Faire évoluer les outils de la réduction des risques : telle a été la démarche collective d’associations, d’usagers et de scientifiques pour proposer un kit d’injection plus adapté aux usages actuels et plus efficace contre les risques infectieux.

Durant les années 90, un certain nombre d’outils de réduction des risques pour les usagers injecteurs de drogues ont été développés et mis sur le marché ou distribués gratuitement par les associations de RdR, notamment le Stéribox® en 1991, le Stérifilt® en 1997, puis le Stéribox2® en 1999. En 2008, après presque dix ans sans changement ni évolution notable, l’association Safe a décidé d’entreprendre un travail de recherche- action pour améliorer ces outils, en s’appuyant sur les progrès scientifiques et industriels mais aussi sur les évolutions des pratiques des usagers.

Le développement d’un kit 2 cc

Une démarche collective associant professionnels de la RdR, usagers et scientifiques s’est mise en place et visait à concevoir un kit d’injection pour les utilisateurs de seringues de 2 ml (2 cc), de plus en plus nombreux en raison de l’accroissement de la pratique d’injection des médicaments, comme ceux pour la substitution aux opiacés, le Skénan®, mais aussi d’autres médicaments psychoactifs. La réflexion a également porté sur les autres constituants du kit, notamment le filtre, et plusieurs nouveaux outils ont ainsi fait l’objet de tests et ont été évalués entre 2009 et 2013(1).

Le champ de soin, support de préparation de l’injection

Ce travail s’est également attaché à prendre en compte les contextes d’injection en milieu insalubre (rue, parking, toilettes publiques…) pour les usagers les plus précaires. Dans ces conditions, la préparation des injections se fait sur des surfaces à haut risque de contamination du matériel et, par conséquent, d’injection d’agents pathogènes. À l’image des champs de soins utilisés en chirurgie, un élément propre et imperméable pouvant se déplier a alors été imaginé, pour offrir à l’usager un espace où déposer son matériel sans qu’il soit en contact avec des éléments contaminants.

Cupule “sans contact” et lingette désinfectante

De la prise en compte de la difficulté pour les usagers de se laver les mains avant la préparation de l’injection a émergé l’idée d’une nouvelle « cup » à manchon prémonté afin d’éviter les manipulations
nécessaires à la fixation du manchon des « cups » des Steribox2® et Kit+. Deux lingettes, d’une taille adaptée au nettoyage des deux mains et du point d’injection, ont également été incluses dans le kit 2 cc, en remplacement du tampon alcool trop petit. Un premier modèle était constitué d’une solution de digluconate de chlorhexidine, d’alcool, de phenoxyethanol et de polyaminopropyle biguanide, lui conférant des propriétés antibactériennes mais aussi virucides. Cette formule rend par ailleurs son usage possible sur une peau saine et sur une plaie (point d’injection, par ex.), là où l’alcool seul est déconseillé car il irrite la peau et retarde la cicatrisation.

Le filtre toupie

La filtration est une étape essentielle pour limiter les risques infectieux et, outre les problèmes d’accès aux matériels, trop peu d’injecteurs pratiquent encore une véritable filtration. Les filtres coton présents dans les kits distribués et le Sterifilt® étaient auparavant les seuls outils disponibles pour réduire les risques d’injection de particules. Tous deux ont cependant une efficacité limitée, voire quasi nulle concernant le filtre coton. Ils sont en outre totalement inefficaces contre les bactéries, levures et champignons pathogènes. L’objectif était donc de trouver un filtre avec une membrane hydrophile à la fois capable de retenir les excipients non solubles des médicaments et de lutter contre les risques infectieux bactériologique et fongique, tout en pouvant se fixer sur les seringues de 2 ml. À l’étranger, des filtres circulaires composés d’une membrane scellée entre deux disques de
plastique (dont un avec un embout Luer), plus communément appelés filtres « toupie », faisaient déjà l’objet de discussions parmi les intervenants en RdR(2) et les usagers(3). Des équipes de recherche avaient déjà publié des articles sur leur efficacité pour éliminer les particules(4) et les bactéries(5). En France, à l’initiative de Safe, des tests ont été réalisés sur différents filtres de ce type par le laboratoire « Bactéries, pathogènes et santé » de l’université Paris-Sud afin de déterminer la porosité optimale garantissant une efficacité contre les bactéries et les particules. Dans le même temps, des usagers ont testé l’usage des filtres « toupie » pour vérifier l’absence de colmatage et la bonne vitesse de filtration. Les premiers essais ont également permis de comparer ces filtres avec des membranes de cellulose à 0,45 μm et 0,20 μm avec le filtre coton et le Stérifilt®. Les résultats ont montré que seuls les filtres « toupie » étaient efficaces pour éliminer les souches
de bactéries sélectionnées(6). Par la suite, ces essais ont été renouvelés avec des solutions contenant des drogues ou des médicaments pour s’assurer que ces éléments n’altèrent pas la membrane. Dans les matériaux testés et avec les souches bactériennes, les drogues et les médicaments utilisés, les membranes des filtres « toupie » n’ont pas été altérées et ces outils restaient les seuls performants pour éliminer les bactéries(7).

Le tampon sec post-injection

La taille du tampon sec présent dans les kits actuels ne semble pas adaptée à la compression du point d’injection(7). En effet, lors de son application, il arrive régulièrement que les usagers touchent la plaie avec leurs doigts ou souillent leurs mains avec du sang, entraînant des risques de contamination bactérienne ou de transmission de virus, soit directement soit par contact avec le matériel. Ainsi, pour ce kit 2 cc, il a été proposé un tampon plus grand et plus épais pour réduire ces risques en cas d’hémorragie au niveau du point d’injection.

Les kits EXPER’ et l’évolution du matériel

La recherche et le développement de nouveaux matériels ne se sont pas arrêtés à l’élaboration du kit 2 cc puisqu’il apparaissait que les nouveaux outils apportaient de nouvelles solutions ou étaient plus efficaces que ceux proposés jusqu’alors pour réduire les risques infectieux. Toujours dans le cadre d’une démarche collective, Safe a engagé un travail sur la création de nouveaux kits. C’est ainsi qu’en 2014, les kits EXPER’ 1 ml et 2 ml(8) ont été élaborés, et environ 100000 d’entre eux ont été distribués dans le cadre d’une étude menée par l’OFDT(9). Depuis, le travail de développement se poursuit de manière à prendre en compte les avis des usagers et les nouvelles avancées scientifiques et industrielles. Parmi les évolutions les plus récentes, il y a la conception d’un filtre « toupie » universel avec une membrane de porosité de 0,2 μm et adaptable sur les seringues à aiguille sertie, ce que les modèles décrits plus haut ne permettent pas. Des modifications ont également été apportées à la composition de la lingette à la chlorhexidine, avec l’ajout de plusieurs substances actives lui conférant des propriétés bactéricide et levuricide (temps d’action de 60 secondes en conditions de saleté) et une activité contre le virus de l’hépatite C en 30 secondes, en conditions de propreté.

Conclusion

Ce travail collectif a permis le développement d’outils pratiques pouvant garantir une meilleure hygiène lors de la préparation de l’injection et une meilleure filtration dans le but de lutter efficacement contre les risques infectieux mais aussi contre l’introduction de particules dans le système veineux. Longs et coûteux, ces processus d’innovation n’auraient pas été possibles sans le
soutien et le financement des autorités sanitaires. C’est la démonstration que la détermination et l’alliance de l’ensemble des acteurs institutionnels, associatifs, scientifiques, avec les usagers permettent de concevoir des outils performants au service de la santé et adaptés à l’évolution des pratiques.

Thomas Néfau
Président de l’association Safe

1. Évaluation des outils de RdR (kits d’injection) – Enquête ANRS Coquelicot, in Forum aux armes, citoyens …: Les outils de la RdR, 13 au 15 octobre 2014: Paris. Jauffret-Roustide, M.

2. http://www.drugsproject.co.nz/drugs/equipment/filters

3. http://smacked-out.blogspot.fr/2010/01/wheel-filters-lets-be- as-safe-as.html

4. “Effect of filtration on morphine and particle content of injections prepared from slow-release oral morphine tablets”, Harm Reduction Journal 2009 6:37, McLean S., Bruno R., Brandon S. and de Graaff B.

5. “The role of syringe filters in harm reduction among injection drug users”, Am J Public Health 1999, 89: 1252–4. Caflisch C, Wang J, Zbinden R.

6. «Efficacité comparée des dispositifs de filtration pour lutter contre les contaminations bactériennes et fongiques chez les usagers de drogues par voie intraveineuse », Le Courrier des addictions 2013, 15(4) : 20-21. Néfau T., Péchiné S., Duplessy C., Bara J.-L.

7. “Theory versus practice, bacteriological efficiency versus personal habits: A bacteriological and user acceptability evaluation of filtering tools for people who inject drugs”, Drug and Alcohol Review 2018, Volume 37, Issue 1: 106–115. Jauffret-Roustide M., Chollet A., Santos A., Benoit T., Péchiné S., Duplessy C., Bara J.-L., Lévi Y., Karolak S., Néfau T.

8.Composition des kits EXPER’ disponible à cette adresse www.rdr-a-distance.info/index.php/materiels

9. « Évaluation de l’acceptabilité des kits EXPER’ par les usagers de drogues », OFDT, 51 p., juin 2016. Milhet M.

Chers injecteurs, le débat qui suit vous concerne directement. Deux camps s’affrontent, oui, deux « camps ». On peut le regretter mais c’est ainsi. D’un côté, l’association Safe, qui promeut le kit Exper’. De l’autre, Apothicom qui défend le Stéribox®. Le kit Exper’ contient de nombreuses innovations. La première est un « filtre toupie » de 0,2 micron. Il permet, d’une part, d’arrêter les micro-organismes comme les bactéries ou les champignons microscopiques pathogènes (pas les virus bien trop petits pour quelque filtre que ce soit), et d’autre part, de filtrer correctement les comprimés ou les gélules écrasés en poudre pour être injectés. Il évite ainsi les infections bactériennes et fungiques, et les « poussières ». Mais le filtre toupie ne s’adapte que sur des seringues à aiguille non sertie (« tuberculine non sertie »), que la seringue fasse 1 ou 2 cc Apothicom est très hostile aux seringues à aiguille non sertie, car elles ont un « espace mort » important, qui semble bien favoriser la transmission du VIH et du VHC en cas de partage. Son Stéribox® contient donc une seringue à aiguille sertie 1 cc (une « insuline »). Safe estime, pour sa part, qu’il existe désormais des seringues à aiguille non sertie qui ont un faible espace mort, et que le filtre toupie est beaucoup plus efficace que le Stérifilt® d’Apothicom.

La deuxième innovation porte sur deux lingettes où l’alcool a été remplacé par la chlorhexidine. Elles permettent, l’une, de désinfecter les mains, et l’autre, le point d’injection, un geste qui doit toujours être pratiqué avant d’enfoncer l’aiguille. Or, Apothicom conteste que la chlorhexidine soit virucide, bactéricide et fongicide.

Chaque camp a sa bibliographie, technique mais passionnante.

Cette polémique n’est pas nouvelle. On trouvera dans le n° 79 de Swaps (2e trimestre 2015) un « débat autour du matériel d’injection », avec un article de Elliot Imbert et Lenneke Keijzer et un autre signé William Lowenstein, Emmanuel Reynaud, Thomas Néfau, Jean-Pierre Couteron et Catherine Duplessy. Et, en juin 2016, sous la plume de Maïtena Milhet, l’OFDT publiait une évaluation de l’acceptabilité du kit Exper’ par les usagers de drogues.

Voilà donc trois ans que ces questions sont discutées et débattues sans que des vérités solides ne viennent y mettre un terme. Les débats prennent en compte la manière dont les injecteurs s’emparent plus ou moins des nouveaux outils. Ce dossier, dont les implications pratiques sont importantes, doit pouvoir être clos, même provisoirement. Car les études portant sur l’espace mort, les seringues à aiguille sertie ou non sertie, le Stérifilt® et le filtre toupie, la chorhexidine et l’alcool, vont continuer à être publiées.

Ce n’est évidemment pas à Asud de trancher ce débat. D’abord, parce que nous n’en avons pas les compétences. Ensuite, parce que ce n’est nullement notre rôle, qui se limite à présenter sans parti pris les arguments des uns et des autres. Mais la puissance publique, en l’espèce la Direction générale de la santé, devrait le prendre à bras le corps et faire ses choix.

Le kit, premier outil officiellement conçu pour se droguer

Comment fabriquer une bonne pipe à crack qui ne fasse pas cramer trop vite le caillou et ne brûle pas les lèvres ? Quelle marque de vaporizer me conseille le ministère de la Santé pour fumer ma beuh? Existe-t-il une shooteuse spéciale « slam » conçue pour injecter seulement les cathinones ? Le lien historique entre la transmission virale et la réduction des risques officielle a fait de la seringue l’ambassadeur d’un champ nouveau: la technologie appliquée à l’usage de drogues à moindres risques.

Cette vision quelque peu hallucinée du drug shopping market est, admettons-le, légèrement en avance sur son temps. Dans les pages qui suivent, on ne vous parlera souvent que d’espace mort, de potentiel virucide et de seringues tuberculines versus insulines serties (voir pp. 29-32). De quoi doucher l’enthousiasme des amateurs de glamour. Il n’en reste pas moins que le kit Stéribox® a ouvert un chemin, celui de la mécanique du high à moindres risques, ou comment s’envoyer en l’air en gardant les pieds sur terre.

Un tango législatif

On oublie trop souvent que la RdR est une rustine posée sur une prohibition qui prend l’eau de toutes parts. Tout commence avec le décret n° 72-200 du 13 mars 1972 « réglementant le commerce et l’importation de seringues destinées aux injections parentérales en vue de lutter contre l’extension de la toxicomanie », qui organise le développement de l’épidémie en prétendant lutter contre la toxicomanie. Quinze ans plus tard, marche arrière de Michèle Barzach, courageuse ministre de la Santé de Jacques Chirac, qui fait voter le 13 mai 1987 le décret n° 87-328 « portant suspension des dispositions du décret n° 72-200 du 13 mars 1972 » et rétablit de fait la vente de seringues aux toxicos. Enfin, consécration ultime, le 9 aout 2004 est votée la loi de santé publique qui mentionne explicitement la réduction des risques dans le but de « prévenir les infections virales et la mortalité par injection ». Le lien indissoluble entre réduction des risques et injection de drogues est tissé.

À partir de cette date, la RdR a creusé son propre sillon qui transforme un imaginaire fantasmagorique, « la défonce », en un espace social balisé, l’usage des drogues. Un espace où les impératifs de santé imposent une certaine rationalité dans le choix des produits et dans la manière de les consommer. C‘est le raisonnement fait par Elliot Imbert (p. 25), qui innove dans une spécialité: la fabrication d’outils conçus et réalisés pour consommer des drogues par voie intraveineuse. Apothicom est le premier laboratoire qui a explicitement occupé le créneau de ces outils spécifiques à la consommation incluant des impératifs de santé. Ce créneau, nous l’espérons, est appelé à devenir une industrie. Les pipes à crack et autres vaporisateurs de cannabis évoluent dans le même no man’s land juridique. Ni médicaments ni accessoires prohibés, ils ne peuvent bénéficier du processus balisé de mise sur le marché, mais ils sont appelés à se multiplier dans le cadre conceptuel d’une intégration des drogues à un marché futur qui ne pourra s’abstraire des questions sanitaires.

Le cas du kit Stéribox® est emblématique. Il a bénéficié d’un soutien explicite de l’État jusqu’à ce que l’ambigüité de son positionnement éclate au grand jour. Apothicom n’est pas une association
philanthropique mais un laboratoire qui a des impératifs de rentabilité, comme toute entreprise privée. Le caractère monopolistique de cette « industrie » balbutiante est un problème loin d’être résolu.

Les pouvoirs publics ont à charge d’élaborer un cadre juridique qui permette aux industriels de se mettre au travail pour proposer de nouveaux matériels pour shooter, sniffer ou fumer des drogues à moindres risques. Cette nouvelle industrie ne peut être totalement étatisée au risque de se retrouver coincée dans un appareillage soviétique peu susceptible de répondre à la dynamique de la demande de drogues qui marque notre époque. « Et en même temps », comme on dit aujourd’hui, le soutien que l’administration accorde à tel ou tel matériel suppose que les liens d’intérêts des laboratoires soient clairement identifiés. Les drogues, surtout légalisées, sont promises à une évaluation sanitaire stricte dans un futur où la science-fiction règne encore en maître. En ce qui concerne les outils qui servent à se droguer, il s’agit cependant d’un futur proche, quand ce n’est pas un passé simple. Pour ce qui est des trousses de prévention, nous sommes déjà dans le temps des conventions, des brevets déposés à l’Institut national de la propriété industrielle (INPI), des débats au couteau sur l’utilité sanitaire de tel ou tel matériel. En général, l’argument habituel de l’intérêt général, du sacrifice fait au profit de la cause, est certes admirable, mais souvent propice à masquer d’autres intérêts moins avouables. L’humain étant humain et les financements publics étant publics, un processus inspiré du dispositif d’Autorisation de mise sur le
marché (AMM) des médicaments aurait sans doute sa place pour commencer à réglementer de manière transparente ce marché caché des contenants. En attendant d’avoir à réglementer le marché des contenus.

Fabrice Olivet

Injection piège à cons. Voilà la chanson fredonnée par tous les repentis, les retraités de l’arbalète que l’on accueille d’autant plus volontiers dans les médias que les sniffeurs, gobeurs, fumeurs et autres avaleurs de pilules se taillent ainsi à bon compte une réputation de drogués respectables. Dans le même temps, de plus en plus de programmes de réduction des risques se penchent complaisamment sur le phénomène, qu’il s’agisse des « salles de shoot » – pardon, « de consommation à moindres risques » – ou des programmes d’accompagnement à l’injection. En fait, l’injection de drogues n’a jamais quitté le paradigme discriminant qui lui sert de carte d’identité. Pour inverser cette tendance, il faudrait prendre au sérieux les injecteurs. Comment explorer à la fois la recherche de sensations spécifiques et une aspiration légitime à réduire les risques ?

Pourquoi je m’injecte : les explications venues de l’extérieur

Tout d’abord, les explications classiques de type exogène, c’est-à-dire la plupart du temps émises en dehors de la communauté. Il y a évidemment la théorie de la fatalité de l’injection. C’est une variante de la « théorie de l’escalade ». L’hypothèse porte sur le caractère néluctable d’une recherche croissante de sensations dans le cursus toxico qui aboutit nécessairement à du « toujours plus, toujours plus fort » et déboucherait logiquement sur la shooteuse comme ultime porte du Nirvana. Une théorie sérieusement mise en porte-à- faux par le recul historique de l’injection d’héroïne, par exemple, mais qui demanderait à être documentée par des études, encore une fois un peu ciblées sur la culture de l’usage plutôt que sur la prévention.

Le shoot, geste éponyme de la culture toxico, est l’autre élément d’explication traditionnel. La culture « junkie » des années 70 aurait laissé des traces indélébiles sur l’imaginaire de certains adolescents particulièrement fragiles qui utiliseraient ce mode de conso en dehors de toute explication rationnelle ou résultat de l’expérience. L’apparition de pratiques d’injection intensive chez des personnes a priori hermétiques à toute fascination pour la culture « junkie », comme les milieux du « slam », invalide ce lieu commun (voir article Le slam, une érotique de l’injection, Asud journal N°61).

Il y a enfin le shoot vu comme produit de la « guerre à la drogue ». C’est l’explication antiprohibitionniste : dans un contexte de pénurie de drogues de bonne qualité, le recours à la seringue maximise les sensations. Mais là aussi, de nombreux contre-exemples existent, comme l’usage fréquent de seringues à Kaboul sur les lieux mêmes de production de la meilleure héroïne du monde, comme c’était aussi le cas à Bangkok à l’époque du Triangle d’Or.

L’injection comme mode d’accès à un type de sensations

Il existe aussi tout un faisceau d’explications de type endogène, qui s’appuie plus directement sur l’expérience de la communauté. La comparaison injecter/inhaler/fumer est à envisager en fonction du « high » et du type de drogues consommées. Il faudrait alors comprendre pourquoi certaines drogues sont plus fréquemment injectées (coke, héro, amphet’, kéta, méphédrone). Ces facteurs sont quelquefois mentionnés à titre d’explication mais rarement repris dans les propositions de régulation des techniques d’injection. D’autres questions se posent qui mériteraient de recevoir des réponses un peu nourries à l’aune de la sociologie ou des travaux neuroscientifiques. Pourquoi le « speedball » est-il si souvent présenté comme la sensation ultime, le flash souverain qui couronne toutes les expériences de drogué?

VIH et VHC deux virus qui se contredisent

C’est la lutte contre le VIH qui a favorisé historiquement la réduction des risques et plus précisément l’intérêt pour les techniques d’accompagnement de l’injection. Avec la lutte contre le VHC, plus difficilement combattu par la simple fourniture de seringues stériles, c’est le grand retour du paradigme discriminant sur l’injection, si tant est qu’il n’ait jamais disparu. La modélisation d’une figure d’injecteur récréatif, en capacité de réduire les risques afférents à son mode de conso, serait considérée comme peu réaliste dans une perspective de travail des pouvoirs publics sur un changement de pratiques. C’est dommage. Dans le même ordre d’idée, attention au danger de dévalorisation des techniques de « shoot à moindre risques » si l’on propose « la chasse au dragon » comme un modèle nécessairement supérieur.

En conclusion, il manque un appareil crucial dans la panoplie des outils RdR. Un étalon de mesure du facteur « sensations » qui soit mis au service du véritable but de l’usager de drogues: la défonce. C’est le sens qu’il faudrait donner à une vraie réduction des risques faite pour se diffuser entre pairs. Un tel outil permettrait peut-être de sortir de l’éternel quiproquo qui fait que telle cocaïne fortement dosée, considérée comme « de la bombe » par les consommateurs, n’apparaisse que sous le label « substance très toxique » dans les messages d’alerte. Il ne manque pas d’usagers prêts à dialoguer avec les neuro‐ biologistes et les pharmacologues pour trouver un langage commun qui concilie plaisir des drogues et réduction des risques. Cette dichotomie est au cœur d’un cursus d’injecteur.

Les pratiques d’injection ont-elles évolué depuis les années 80?

Elliot Imbert (voir p. 25): Les contextes sont variés. Le grand problème est que les gestes de base pour se protéger des risques pris en s’injectant sont aujourd’hui de moins en moins connus. L’usager qui commence à injecter aujourd’hui n’a aucune raison de connaître par lui-même la façon adéquate d’injecter. Il n’a pas fait d’études d’infirmière. Ces gestes sont techniques et s’apprennent. Une simple « faute d’asepsie », comme nous disons dans notre jargon, et ce peut être l’abcès ou l’endocardite. Un partage accidentel de cuillère, quand on est à plusieurs, et ce peut être l’hépatite. L’usager ne peut apprendre les précautions à prendre pour le geste de l’injection sans que l’on les lui fasse connaître. Au cours des années 1990, les messages de réduction des risques étaient transmis et véhiculés par les usagers. La peur du sida avait opéré. Au tournant du siècle, on a pu observer que les acquis de la réduction des risques ne se transmettaient pas. La peur du sida n’opère plus, la RdR s’institutionnalise, une dynamique de mobilisation collective serait nécessaire. Les indicateurs les plus récents montrent que cette rupture dans la transmission des savoirs s’aggrave: le partage de seringues vient d’augmenter considérablement les trois dernières années – surtout chez les plus jeunes. Abcès, poussières et endocardites ne diminuent pas. De plus en plus d’injecteurs ignorent le bon protocole, pourtant tout simple, permettant une désinfection efficace avant d’injecter : en savoir plus sur les « bonnes pratiques » leur permettrait de risquer beaucoup moins. L’éducation à l’injection et sa transmission par les pairs, ça devient urgent !

Fabrice Olivet

L’injection de drogues reste dans la représentation collective le geste éponyme, celui qui marque la vérité du drogué. Nous avons déjà consacré plusieurs articles* au caractère symbolique de la shooteuse et à l’odeur de soufre qui imprègne son évocation. Il faut également rappeler tout ce que la politique de réduction des risques (RdR) doit aux seringues contaminées dans un tango législatif rappelé dans ce dossier (voir p. 20).