Pharmaciens et usagers, le dialogue nécessaire

Pharmacienne, Marie Debrus a effectué de nombreuses missions humanitaires pour la mission Rave de Médecins du monde. Sa double légitimité, de docteur en pharmacie d’une part, et de militante de la réduction des risques d’autre part, lui a permis d’explorer de nouvelles pistes dans la complexité des relations entre pharmaciens d’officine et usagers de drogues. C’est la synthèse de ce regard privilégié qu’elle nous a livré lors des troisièmes États généraux des usagers de substances illicites (Égus III).

Nous avons réalisé cette enquête financée par la DRASSIF en 2004 puis en 2006 (compte-rendu disponible auprès d’ASUD). Celle-ci était axée, non pas sur la substitution, mais sur l’accès aux Stéribox® en pharmacie. Nous avions prévu d’aller rencontrer une centaine d’officines à chaque fois. La première année, nous avons ainsi visité 93 pharmacies sur 6 arrondissements parisiens, les 1er, 2e, 3e, 10e, 14e et 19e. En 2006, nous avons porté l’enquête aux 12e, 13e et 20e arrondissements.

C’est une répartition géographique large avec des quartiers aux couleurs différentes. Nous avons tiré au sort les pharmacies visitées pour rester impartial et le plus objectif possible.

Au final, nous avons couvert 40 à 60 % des pharmacies de chaque arrondissement. L’image obtenue est donc assez représentative de la situation au sein de la capitale.

Enseigne-pharmacie-6Ouvrir le dialogue

L’objectif principal était d’informer le pharmacien sur l’importance du Stéribox® comme outil de prévention dans la transmission du VHC. Afin de favoriser les discussions et l’échange, nous avons mis en place un questionnaire qui ne portait pas seulement sur la question de la mise à disposition du matériel stérile, mais nous permettait d’aborder la question plus large de la perception des usagers de drogues par l’équipe officinale. Les questions étaient variées :

« Rencontrez-vous des problèmes dans votre officine ? Mettez-vous à disposition des seringues, des Stéribox®, des traitements de substitution, etc. ? »

Cette approche nous permettait d’ouvrir rapidement le dialogue et de discuter de la place de l’usager. Il est vrai que tout est lié, et nous ne pouvions pas poser la question de l’accès au Stéribox® sans aborder celle de l’accès aux traitements de substitution.

Le travail effectué sur les deux années était un peu différent. En 2004, les quartiers choisis étaient également plus exposés aux problématiques des drogues qu’en 2006. Je tiens à préciser qu’il s’agit de la situation parisienne afin de rester prudent quant à une éventuelle extrapolation. Par ailleurs, même si je vous présente un résultat global, une impression générale de notre travail, je tiens à souligner qu’il existe des situations très variées : du pharmacien qui expérimente l’échange de seringues dans son coin à celui qui aura une position extrême, rêvant encore d’un monde sans drogue.

Comprimés

Un jeune violent, agressif…

La plupart des équipes rencontrées ne comprennent pas le terme « usager de drogues ». Elles parlent plus volontiers de « toxicomane ». Nous devions utiliser ce même vocable pour nous faire comprendre. Elles ont une idée simplifiée de l’usager, plutôt fantasmée, proche de l’image véhiculée au cours des années 80 : un jeune violent, agressif, qui consomme des drogues parce qu’il est suicidaire, impossible à raisonner, avec qui on ne peut pas discuter. Les pharmaciens m’ont parlé à maintes reprises d’expériences assez fortes où ils ont été agressés physiquement, insultés… Cependant, lorsque je leur demandais quand l’événement avait eu lieu, j’apprenais que cela remontait à quelques années déjà. Ils restent traumatisés par une mauvaise expérience, ils ont peur et se sentent en danger. Le dialogue sur ce thème était ainsi difficile et délicat.

Préparateurs et pharmaciens n’avaient pas très envie d’aborder le sujet, mais ne le disaient pas ouvertement. Ils préféraient faire des détours et utilisaient de multiples prétextes. Nous avons persévéré et multiplié les visites et les rendez-vous. Nous avons finalement pu tenir de longues conversations, parfois très intéressantes. Apparemment, j’étais la première personne avec qui ils discutaient des usagers et des drogues. Ils se sentent un peu isolés, en porte-à-faux entre le médecin et l’usager. Les officinaux doivent gérer l’usager, mais ils ne savent pas comment faire, vers qui se tourner ou à qui demander conseil et soutien. Nous voulions comprendre pourquoi et comment ils se retrouvaient dans cette situation. Même si je ne suis pas issue de la filière officine, le fait que je sois moi-même pharmacien a probablement aidé puisque nous avions une formation commune.

Les pharmaciens présents aux EGUS 3

Méconnaissance des drogues et du VHC

Le problème vient d’une méconnaissance sur le sujet des drogues. Tout d’abord, une méconnaissance des usages et des usagers. Comment comprendre l’usager si l’on ne connaît pas ses pratiques ? Puis, une méconnaissance vis-à-vis du VHC. Cela peut paraître étonnant de la part de professionnels de santé tels que les pharmaciens. En effet, ce virus est connu pour se transmettre par le sang, mais puisqu’ils ne connaissent pas les pratiques des usagers, les officinaux n’ont pas conscience du rôle du matériel de préparation à l’injection.

De nombreux pharmaciens m’ont dit : « Le VHC, je connais. Moi, je donne des seringues. Cela leur suffit amplement, c’est comme le sida. » Le problème est là. Les pharmaciens n’ont pas la conscience de l’importance de ce risque à travers le reste du matériel. La majorité des équipes ont déjà ouvert un Stéribox®, mais très peu savent à quoi servent les différents outils. Ils ne voient donc pas l’intérêt d’en distribuer. Selon eux, « cet outil va trop loin, il donne trop de facilité à l’usager ».

Incompréhension de la RdR

D’autre part, les équipes officinales ne comprennent absolument pas la démarche de réduction des risques. Les seuls objectifs recevables restent le soin et l’abstinence totale. L’usager s’en sort quand il est abstinent. Les pharmaciens refusent d’entrer dans une démarche de réduction des risques car ils la jugent inutile, ne saisissent pas ses buts et ses moyens. Ils ne discernent pas les enjeux et surtout, les bénéfices qu’elle peut apporter pour la santé des personnes, à plus ou moins long terme.

EGUS-3-Substitution-Pharmaciens

Malheureusement, cette démarche de réduction des risques n’est pas encore suffisamment enseignée en faculté. J’ai découvert le terme de RdR en lisant Asud journal alors que j’étais en stage en Centre de Soins Spécialisés pour Toxicomanes (CSST). J’ai ensuite rencontré des personnes sensibilisées sur le sujet qui ont su m’y amener, et j’ai finalement voulu m’investir dans ce domaine. Mais c’est le terrain qui m’a tout appris sur les sujets des drogues et de la RdR, pas la faculté de pharmacie. Même si à Paris, Patrick Beauverie y intervient de plus en plus et éveille progressivement les futurs pharmaciens à cette notion un peu particulière. (…)

Ni formés ni informés

Comment les pharmaciens pourraient-ils avoir une relation sereine avec les usagers sachant qu’ils ne sont pas assez formés ni informés sur les usagers et leurs pratiques, peu ou pas soutenus dans la gestion de l’usager ? Les officinaux se sentent désarçonnés, et nous notons une absence totale de « conduite à tenir » vis-à-vis de ces personnes. Aujourd’hui, le pharmacien ne dispose pas de toutes les notions nécessaires pour se positionner de manière éclairée sur la question des drogues. Chacun agit donc en fonction de ses convictions, et sa prise de position est souvent arbitraire puisque fonction de son vécu et de son jugement personnel. Ne pouvant comprendre l’officinal et la variation de ses réactions, les usagers peuvent perdre confiance dans ce professionnel de santé bien qu’ils aient inévitablement affaire à lui. L’avis personnel de l’officinal compte dans l’acceptation de la délivrance, mais il doit être éclairé d’éléments scientifiques et objectifs.

La relation entre usager et pharmacien étant biaisée, elle est compliquée et très conflictuelle.

Discours d’ouverture du Président d’Asud

Bonjour,

Merci d’être présents aujourd’hui pour ces EGUS 3, merci aux organisateurs pour leur travail. Et merci au Docteur Didier Jayle Président de la MILDT pour avoir accepter d’ouvrir ces EGUS avec moi et pour le soutien continu de la MILDT à l’auto support et la réduction des risques.

L’année dernière j’avais fais le bilan des douze travaux d’EGUS. Je ne recommencerai pas cette année, de peur que cela ne devienne une litanie d’anniversaire de ce qui aurait pu se produire dans un monde où les usagers de drogues auraient été considérés comme des personnes à part entière, c’est-à-dire capables de penser, choisir et décider pour eux-mêmes. Plutôt que des sujets, des malades, des tox, des criminels, des irresponsables, méritant au mieux un regard condescendant, au pire (mais est-ce vraiment le pire pour nous usagers) d’être bannis de cette société qui ne tolère que les gens honorables, sachant, de préférence, manier le karcher (ce que nous constatons tous les jours). Il n’y aura donc pas de bilan de ce qui ne restera vraisemblablement que des vœux pieux. De ce pourquoi même, nombre de ceux que nous pensions les plus engagés ont arrêté de lutter, pour exemple : l’accès à un produit correspondant au choix de l’usager et la dépénalisation de l’usage. Réductions des risques, satisfactions des ego des uns et des autres, règlements de comptes, politiques, professionnels et/ou personnels, on peut se demander aujourd’hui dans lesquels de ces cadres se sont perdus les combats d’origine menés au nom des usagers. Et je ne vois pas que la paille dans l’œil du voisin, l’auto support et la santé communautaire n’ont pas échappé aux déchirements et querelles, et notre apprentissage s’est bien fait dans la douleur comme le veut notre culture judéo-chrétienne. Une vraie victoire dans tout cela, mais, hélas, trop tardive pour au moins deux générations d’usagers celle de la lutte contre l’épidémie VIH chez les usagers par voie I.V. A l’époque, les usagers de cannabis, de cocaïne et tout autre produit que l’héroïne n’étaient pas considérés comme des usagers nécessitant une attention quelconque.

Pourtant :

  • Les usagers de cocaïne deviennent gérables avec la méthadone, je cite : « Ils sont plus calmes sous métha », alors que la méthadone n’est ni un traitement, ni une substitution à la cocaïne, et les portes s’ouvrent, avec à la clé force expertise des méfaits d’une substance jusqu’alors consommée dans nombres de tissus sociaux et professionnels, sans que cela n’ait semblé provoquer de grandes inquiétudes avant. Il s’agit d’une des libertés prises avec cette molécule par certains prescripteurs.
  • Des budgets se débloquent pour des points écoute cannabis et nombre des experts qui demandaient hier la dépénalisation de l’usage au moins pour le cannabis ; le qualifiant de drogue douce ; mettent, aujourd’hui, en avant les graves dangers de l’usage de cette substance et l’absolue nécessité d’une prise en charge. Coïncidences de trajectoires me direz-vous…

Je ne parlerai pas de vraie victoire en ce qui concerne la substitution, mais de semi victoire. L’éventail de réponses n’a pas bougé depuis 1996, malgré moult débats, propositions, recommandations et autres résultantes des divers colloques, conférences, comités et commissions mis en place ces dix dernières années. Et je ne peux que condamner certaines pratiques de professionnels qui en ont la charge. Nous avons tout vu, l’affirmation de la toute puissance à travers un outil destiné à améliorer le quotidien des usagers ; expériences diverses de dosage, chantage à la privation, critères élitistes d’accès pour les personnes la nécessitant, exigence de projet de vie et de projet thérapeutique de personnes pour qui survivre jusqu’au lendemain constituait déjà un projet de vie ; et même refus de sevrage parce que la décision venait du « patient » !!! Non mais quel culot !!! Comment peut il penser qu’il sait qu’il est prêt à s’arrêter !!! ??

Non, une vraie victoire serait que l’écoute et la concertation soient la règle et non l’exception. Une vraie victoire serait l’élargissement de la palette de réponses en termes de soins : qu’il s’agisse de délivrance de produits ou traitements, ou, des offres d’accès au sevrage. Arrêtons de gommer les réponses existantes pour inscrire les nouvelles. Mettons les : côte à côte, et ouvrons les portes, alors nous pourrons vraiment parler de palette d’offres de soin.

Puisque je parle victoire, vraie, semi ou autre parlons de la pérennisation de la RdR : le dispositif CAARUD. Voilà l’exemple type d’une vraie fausse, semi ou quart de victoire. S’il en est parmi nous qui se voient sécurisés pour les quinze années à venir, qu’ils attendent la fin de la première période de trois ans qui décidera de qui reste CAARUD ou pas. Bien évidemment cette pérennisation était et reste indispensable. Mais de quoi parlons nous ? La fin de la précarité pour ses acteurs ? Loin s’en faut. Accompagnée de baisses de budgets drastiques, elle a déjà signifié des licenciements ; combien d’autres à venir ? Un grand chapiteau sous lequel seraient réunies toutes les structures oeuvrant dans la RdR ? Non plus, il y a maintenant RdR et RdR : celle qui s’inscrit dans le médicosocial et l’autre. De la reconnaissance de la RdR en tant qu’acteur de soin ? Que nenni, le Soin et la RdR dépendent de dispositifs bien distincts. Ce sont la différence et donc le contraire qui sont officialisés. Du résultat d’une réflexion et d’une concertation avec tous les acteurs de la RdR ? Encore non, c’était ça ou rien, et j’ai rencontré nombre de gens qui ne se sentaient ni informés ni concertés, pour ne pas dire qu’ils se sentaient lésés, ou/et instrumentalisés. D’aucun pourrait me rétorquer qu’il leur appartenait de se tenir informer et partie prenante ; je répondrai, tout d’abord, où était l’information et quelles étaient les plateformes qui permettaient de prendre part ; puis, qu’il s’agit bien là d’une partie du problème : les années et le quotidien amènent la routine et l’endormissement, nous ne pouvons nous permettre ni l’une ni l’autre. J’aimerais savoir combien de structures ont réellement débattu en C.A. l’entrée en CAARUD et ses conséquences. Il n’y avait pas le temps, il fallait produire les bilans, remplir les dossiers, préparer les dépôts de candidature et tout cela, bien sûr, dans les délais imposés. Il est fascinant de constater que sous les gouvernements quels qu’ils soient, certains changements sont désespérément lents et d’autres phénoménalement rapides. On peut aussi craindre que le passage d’un système de gestion à un autre sans préparation technique, pour ne pas dire formation, se transforme en un écueil fatal à des associations concernées. Et, bien sûr, il va aussi être de notre devoir de nous assurer, à tout moment, que cette obtention de statut ne nous entraîne pas dans des fonctionnements que nous avons tant reprochés à d’autres pendant des années.

J’ai souvent fait l’objet de remarques sur le fait que je n’étais pas assez consensuel. Combien de fois m’a-t-on dit qu’il ne fallait pas critiquer ce qu’on avait obtenu (même si c’était insuffisant) devant la menace qu’on nous le retire, qu’il ne fallait pas demander trop au risque de ne rien obtenir. Je pense avoir toujours fait mon possible pour ne critiquer que si je me mettais en force de proposition. Je suis navré, à chaque fois, aussi navré, d’entendre ces propos, et, je ne départirai pas du fait que je ne serai consensuel que lorsque le consensus sera non seulement acceptable, mais, satisfaisant.

Hors la mise en place de ce dispositif a aussi exposé les limites de la solidarité associative. La politique du « premiers arrivés, premiers et derniers servis » a porté ses fruits installant plus souvent une mutualisation de façade, qu’une réfléchie et volontaire, et, accentuant la situation de compétition entre les associations. Il est difficile de préserver la solidarité quand on doit arriver le premier. Pourtant nous avons plus que jamais besoin de cette solidarité. La disparition des petites associations est programmée et active depuis plusieurs années à travers les stagnations et baisses de budgets, et, certains l’attendent avec une impatience grandissante. C’est pourtant bien ce tissu associatif avec ses variétés et ses différences, sa capacité d’innovation de création et d’adaptation rapides face à des situations nouvelles qui est la seule alternative à la lenteur et souvent l’immobilisme gouvernemental, administratif et institutionnel. Besoin aussi car la guerre aux drogués, toujours cachée sous le label de guerre à la drogue, qui s’était faite plus discrète pendant quelques années est bel et bien de retour en force. Les réponses répressives priment de plus en plus face au thérapeutique, à l’accompagnement et le soutien. Si nous avons encore à cœur le bien-être ou le mieux-être des usagers, il nous faut nous donner les moyens d’y faire front, et, cela passe indubitablement par l’unité et la solidarité.

Avant de conclure, je souhaite lancer une question ouverte à l’ancien Ministre de la Santé invité dans le cadre des rencontres nationales de la RdR :

« En 1998, après des assises nationales représentant trois jours de travail commun, quasiment tous les acteurs présents, quelque soit leur approche, reconnaissaient la dépénalisation de l’usage simple comme un préalable requis non seulement à la bonne mise en œuvre de la RdR, mais aussi à une entrée en soins satisfaisante (avec certes des déclinaisons variantes, mais le fond était acquis). Pourquoi le gouvernement en place n’a-t-il pas eu le courage politique d’aller jusqu’au bout des choses, se contentant de nous renvoyer la balle en disant que l’opinion publique n’était pas prête et qu’il nous fallait la préparer ? ». J’aimerais savoir un jour combien d’années il faut, aux yeux d’un gouvernement, pour qu’il décrète l’opinion publique suffisamment préparée.

En conclusion je me contenterai de deux citations :

Déclaration universelle des droits de l’homme et du citoyen, article premier :

Tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits. Ils sont doués de raison et de conscience et doivent agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternité.

Sans commentaire.

Et Ernesto Che Guevara :

Surtout soyez toujours capables de ressentir au plus profond de vous-mêmes toute injustice commise à l’égard de qui que ce soit, dans quelque partie du monde que ce soit. C’est la plus belle qualité d’un révolutionnaire.

C’est ce que j’espère pour nous, même si nous ne sommes pas des révolutionnaires.

Merci de votre attention

Programme des EGUS 3

Depuis deux ans, les usagers, les consommateurs, les toxicomanes… et tous ceux que ça intéresse, ont la possibilité de se rencontrer et d’échanger des idées concernant les drogues, la manière d’en prendre, de ne plus en prendre ou d’en reprendre encore, tout cela en réduisant les risques. Ça s’appelait les États généraux des usagers de substitution (Égus I et II) ça va s’appeler les États généraux des usagers de substances licites ou illicites (Égus III).

Ces Égus III, qui se tiendront le 11 octobre, se dérouleront dans le cadre des premières Rencontres nationales de la réduction des risques organisées à Bobigny par l’Association Française de réduction des Risques (AFR) les 12 et 13 octobre 2006

9h30 – 10h : Accueil

10h00 – 10h30 : Discours d’ouverture
– Eric Schneider (Président d’ASUD)
– Didier Jayle (Président de la MILDT)

10h30 – 12h00 : Les usagères de drogues sont-elles discriminées en tant que femmes ?
La société regarde les usagers de drogues de travers, on le sait. Mais lorsque les drogués sont des mères ou des compagnes, le regard social n’est-il pas plus implacable encore ? Pire la discrimination qui frappe les « toxico » hommes ne les rend-elle pas encore plus machistes que les autres hommes ?
– Quels sont les risques sociaux encourus par les femmes ?
– Les risques de violences physique et sexuelle, ses risques de contaminations et d’usage de drogues.
– Quelles actions spécifiques (prévention, accompagnement) peuvent être mises en place ?
– La réduction des risques pratiquée sur le terrain, ses apports et ses limites.

Table ronde
Animatrice : Séverine Martin (Asud)
Intervenantes : Anne Bauer et Catherine Charles (réseau ASUD), Jacqui Schneider (Acces), Françoise Mancy (Le Tipi), Marijo Taboada (Association HORIZONS) (Paris), Fabienne Pourchon (Keep Smiling), Danièle Autier (Frisse) (Lyon)

12h00 – 12h15 : Pause

12h15 – 13h15 : Les conseils de la vie sociale, un espace de revendication possible…
Les premières expériences de conseils de la vie sociale vont pouvoir profiter de la tribune des Égus. Il s’agit de mettre en exergue certains aspects de la confrontation usagers/soignants, et les solutions mises en pratique qui nous paraissent originales, innovantes et significatives.

Débat en plénière
Intervenants : Eric Schneider (ASUD et ACCES), François Hervé (Vice-président ANIT), Estelle Sarrazin (Educatrice)

13h15 – 14h30 : Déjeuner

14h30 – 16h00 : Cannabis et réduction des risques , un mariage impossible ?
Débat qui doit faire émerger la spécificité du cannabis, et poser la question de son statut de drogue. Certains milieux anti-prohibitionnistes peuvent soutenir l’idée que les principaux problèmes sanitaires posés par le cannabis sont quasi-exclusivement dus à son caractère illicite, or depuis quelques mois un effort important est fourni par les pouvoirs publics pour favoriser l’ouverture de consultations cannabis dans les centres d’accueil. CETTE OFFRE DE SOIN EST-ELLE EN ACCORD AVEC LA DEMANDE RÉELLE DES USAGERS ?
La question centrale est celle de la réduction des risques qui semble trop souvent évacuée par les centres de consultation au bénéfice exclusif de l’arrêt de la consommation.
Sur la forme, comme lors des EGUS n° 2, c’est la formule du débat qui a été retenue. Un ou plusieurs usagers de cannabis seront invités à dialoguer avec un représentant de la MILDT, un professionnel de santé exerçant dans une consultation cannabis et un psychologue exerçant dans les mêmes conditions.
Des exemples concrets seront évoqués.

Table Ronde
Animation : Jean Pierre Galland
Intervenants : Jean Pierre Couteron (ANIT), Fabrice Olivet (Asud), Chantale Gatignol et Marie-France Chedru (MILDT), un usager « Point-Ecoute Cannabis »

16h00 – 16h30 : Pause ou projection en avant-première première du film « 17’10 pour une injection à moindre risque » de Thomas NORYMBERG

16h30- 18h00 : Délivrance de produits de substitution : droits et devoirs réciproques patients/pharmaciens
Le dialogue pharmaciens/ usagers passe par la reconnaissance et la délimitation du rôle de chacun, d’un point de vue thérapeutique, mais aussi sur le terrain réglementaire. Une professionnelle, responsable d’officine dans l’Hérault, viendra nous parler des expériences très enrichissantes qu’elle a faites en 10 ans d’échanges avec les usagers de drogues. A l’inverse, une typologie de tous les conflits potentiels sera faite à l’appui de plusieurs témoignages d’usagers. Si vous êtes concernés par l’une ou l’autre de ces situations, rendez-vous le 11 octobre à Bobigny.
a) Générique ou princeps, quels sont les droits des usagers en matière de délivrance du Subutex?
b) Le refus de délivrer un médicament de substitution est-il un délit ?

Table ronde
Animation : Fabrice Olivet
Intervenants : Maitre Timozko (Avocat à la Cour), Dr Jean Lamarche (Président de Croix Verte et Ruban Rouge), Dr Demester (Pharmacien d’officine), Alain Chateau (Asud Reims), Un représentant de l’Ordre des pharmaciens, Marie Debrus (Pharmacienne MDM)

Clôture

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