Opioïdes de crise ou crise des opioïdes

Ce qu’il est convenu d’appeler aujourd’hui la crise des opioïdes ravage une partie de l’Amérique avec son cortège d’overdoses et de drames humains au point de faire baisser l’espérance de vie aux USA. On parle de 50 000 à 60 000 morts par an et Donald Trump a déclaré l’état d’urgence sanitaire en 2017. Pourtant, si les journaux décrivent abondamment les territoires perdus concernés, les populations touchées et l’ampleur de la catastrophe dans cette Amérique pauvre, surtout blanche et désindustrialisée, si on s’attache, tardivement, à trouver des solutions et à tenter de faire reculer l’épidémie, celle-ci reste peu pensée dans sa signification et ses implications. Il nous semble pourtant qu’elle devrait marquer une évolution notable quant à la manière d’envisager la question des drogues.

Pharmakon

Cette crise met d’abord en lumière la confusion entre drogues et médicaments(1). De fait, elle est largement imputée à une stratégie de prescription des painkillers par les laboratoires et les médecins auprès d’une population fragilisée et effectivement en souffrance. Certains de ces laboratoires ont longtemps développé un discours sur une forme d’innocuité addictive, discours relayé par les chercheurs et les médecins (voir l’article sur cette fameuse note scientifique minorant le risque addictogène2 de certains painkillers). Pourtant, l’addiction s’est installée, à partir de l’OxyContin®, du tramadol, et a conduit nombre de ces consommateurs à aller chercher dans le marché prohibé des effets similaires aux prescriptions initiales, avec l’héroïne ou le fentanyl. Ici vole donc en éclats la frontière (mais a‑t‑elle jamais vraiment existé ?) entre le médicament prescrit, autorisé, contrôlé, et la drogue, prohibée, interdite, puisqu’apparaît au grand jour l’absence de solution de continuité de ces deux univers, mais au contraire leur porosité, et puisque le médicament, d’abord prescrit initialement contre la douleur (painkillers) ou a posteriori contre l’addiction (méthadone), produit globalement les mêmes effets que les produits prohibés (héroïne) consommés d’abord « récréativement » puis de façon addictive et qu’au fond, ces différents psychotropes répondent à la même demande du sujet.

Il s’agit moins de faire le procès moral de ces laboratoires (certains sont juridiquement en cours) que de noter qu’ils fonctionnent effectivement de la même façon que les acteurs illégaux du marché prohibé en cherchant à inscrire dans la durée l’usage pour des raisons économiques conformes à leur vocation d’entreprise. La rassurante limite entre le permis et l’interdit est illusoire et ne sert qu’à la construction d’un mauvais objet. Ainsi, les produits, les logiques économiques et les motivations de consommation de ces deux univers apparaissent comme les deux faces de la même monnaie. Le caractère iatrogène de cette crise pousse donc à constater que la frontière entre le prescrit et l’interdit est assez peu opérante en matière d’addiction, que les acteurs officiels et les acteurs officieux fonctionnent de la même façon en favorisant l’existence de consommateurs réguliers de leurs produits, derrière les apparences du soin, de la « défonce » ou de la substitution, et que, pour une large part, la toxicomanie est au moins autant liée à la recherche de l’évitement d’une forme de douleur qu’à celle d’une quête de plaisir, si tant est que cette opposition puisse être maintenue. On notera encore que nombre d’overdoses associent des produits légaux prescrits ou détournés (benzodiazépines, opioïdes) qui se potentialisent tragiquement et des psychotropes illégaux (héroïne, fentanyl) pour produire des dépressions respiratoires fatales, la frontière entre le licite et l’illicite se défaisant tragiquement dans des mélanges que les usagers ne maîtrisent pas, à la fois par méconnaissance des dosages (fentanyl) et des interactions médicamenteuses. La proscription des produits ou leur prescription irresponsable se répondent en dépossédant l’usager d’une forme de savoir.

Les opioïdes de la crise

Ce qui nous paraît aussi nouveau dans cette crise, c’est qu’on accepte (enfin) de relever un usage avec un contexte économique et social qui explique pour une part l’épidémie. Le sur‑usage des antalgiques est adossé à l’existence d’une souffrance sociale effective, ce qui permet de sortir enfin de l’incrimination et du discours de la faute. Implicitement, la crise des opioïdes pousse à s’inquiéter de la demande, des causes profondes qui conduisent à l’usage et à l’addiction sans faire reposer l’ensemble des analyses soit sur la question de l’offre qu’il faudrait combattre, soit sur celle de la faiblesse morale intrinsèque à l’individu qu’il faudrait corriger. Cette prise de conscience est incroyablement tardive, mais devrait conduire à considérer différemment la question de l’usage excessif et addictif des psychotropes. Cette plus grande indétermination entre des malades souffrant de dépression, de douleurs chroniques, et des toxicomanes faisant l’expérience effective de l’addiction devrait obliger à regarder autrement la question, à déconstruire les catégories essentialisantes, en particulier celle du « drogué », pour envisager d’autres approches. Il faut en effet noter une évolution très forte des discours sur le sujet. Même un Trump, que les coups de menton n’effraient pourtant pas, a choisi d’aborder cette épidémie et ses victimes sous un angle plus compassionnel. Il est vrai qu’elle a d’abord touché des populations blanches, au cœur de l’Amérique, et moins directement, au moins dans une phase initiale, le cœur des centres‑villes noirs. Cela viendra nourrir à juste titre les analyses qui croisent la question raciale et celle des drogues en soulignant le deux poids deux mesures qui règne entre ce qu’on disait des consommateurs d’héroïne urbains des années 60‑70 et ce qu’on dit des consommateurs de painkiller du Maine, du Maryland, du Connecticut ou du Delaware. Les habitants blancs des zones économiquement sinistrées qui ont élu Trump ne sont pas perçus comme les usagers noirs des ghettos, la vraie question étant de savoir s’ils sont mieux traités au final. De fait, la limite de cette démonstration est le retard abyssal avec lequel la société américaine et ses prestigieuses institutions (le Center for Disease Control d’Atlanta, le National Institute on Drug Abuse…) ont pris conscience de cette gigantesque crise. Pourtant, au‑delà de cet aveuglement catastrophique, le fait de lier explicitement une crise épidémique avec des conditions de vie sociales et économiques constitue un point de départ à une réflexion nouvelle sur les conduites addictives car cela permet de dépasser la seule diabolisation des produits pour réintroduire à une place centrale l’enjeu des sujets, perçus individuellement mais aussi collectivement, et celui du contexte(3).

The war is over

Enfin, cette épidémie et le caractère catastrophique de la prévalence létale qu’elle induit, après bientôt cinquante ans de war on drugs, devraient conduire à sévèrement réinterroger un modèle qui repose d’abord sur la prohibition, perçue comme la première (voire la seule) ligne de défense, loin devant la prévention, la réduction de risques ou la régulation, préférant toujours la guerre contre un mauvais objet à la véritable prise en compte des sujets. Cette crise est en effet le fruit d’une accumulation d’erreurs répétées. La première est d’abord les différentes formes de catégorisations morales qui s’exercent dès que l’on aborde la question des drogues, qui conduisent à regarder totalement différemment le toxicomane injecteur et le consommateur, bientôt excessif, d’antidouleurs qui se plaint de son dos, sans voir ce qui les rapproche, le désir d’échapper par ce biais à une souffrance et le risque aussi de rencontrer l’addiction ou l’accident. La prévention, les approches psychosociales, la réflexion précoce sur le lien que l’on entretient avec un produit qui fait du bien, dans les consommations récréatives, ou qui supprime le mal, dans les traitements de la douleur, sont les parents pauvres de politiques qui interviennent toujours dans l’après‑coup pour emprisonner au pire ou offrir un traitement de substitution au mieux. Cet aveuglement passe par une méconnaissance des leviers de l’addiction, en particulier par l’impossibilité d’articuler des usages récréatifs (recherche d’un plaisir) ou des usages thérapeutiques (traitement de la douleur) avec les risques dont ils sont chacun porteur, c’est‑à‑ dire l’installation à terme dans la chronicité avec ses cortèges d’effets de sensibilisation et d’accoutumance. Si le pire n’est pas toujours sûr, les paramètres de cette crise, son intensité, la forme d’incapacité que les pouvoirs publics ont eu à la maîtriser, devraient conduire à réévaluer les politiques jusque‑là suivies pour cesser de miser l’essentiel sur l’interdit en favorisant la prévention précoce, l’information sur les addictions, les approches psychosociales, familiales et culturelles et la prise en compte effective des contextes économiques et sociétaux. Si les discours mettent en scène les personnes décédées comme des victimes, si l’idée de faire usage de naloxone pour éviter l’overdose gagne du terrain, les vieux réflexes demeurent et la quête des coupables, ceux qui ont fourni tel ou tel produit, d’autres toxicomanes par exemple, continue à travers en particulier l’inculpation d’homicide4 et l’idée de remettre à l’honneur la peine de mort. La folie, c’est bien de répéter les mêmes erreurs en pensant qu’elles auront un résultats différents. Il faut donc tirer les leçons de ce drame et se préparer à vivre dans un monde où l’accès aux molécules psychotropes sera toujours plus facile et moins contrôlable, inscrit dans des modèles marchands, autorisé ou non, monde qu’aucune ligne Maginot prohibitive ne pourra protéger des addictions et des risques qui les accompagnent (ici l’overdose) sans repasser par les sujets, leur liberté, leur responsabilité et leur capacité à agir collectivement en s’appuyant sur les savoirs de la science et de la médecine, mais aussi sur l’entraide et des dynamiques collectives assez puissantes pour faire évoluer les pratiques et inscrire de nouvelles solutions, non pas dans la seule loi mais dans le tissu social et la culture.

Jean-Maxence Granier

1. Pour un parallèle, voir le livre de David Hesberg sur la question du Valium® et des femmes dans les années 70, Happy Pills in America : From Miltown to Prozac

2. « Nous concluons que, malgré l’usage généralisé des narcotiques à l’hôpital, la survenue d’une addiction chez des patients sans antécédents de dépendance est rare. » http://www.slate.fr/ story/147105/medecine‑100‑mots‑tuer‑en‑medecine.

3. Norman Zinberg, The Basis for Controlled Intoxicant Use, N.Y. 1984.

4.https://slate.com/news‑and‑politics/2018/01/the‑opioid‑crisis‑ is‑blurring‑the‑legal‑lines‑between‑victim‑and‑perpetrator. html.