La méfiance

En juin 2011, le président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies (Mildt) a sollicité ASUD pour, je cite, « recueillir vos propositions » quant aux modalités d’application « de la dernière année du plan gouverne­mental 2008-2012 ». Quelle bonne surprise ! Sympa de demander aux gens leur avis sur un plan qui se termine. Dommage qu’il ait fallu attendre quatre ans pour que le président de la Mildt se souvienne de l’existence d’Asud, l’association des « guédro ».

De 1997 à 2007, nous avions établi des relations de confiance avec cet organisme d’État. Nicole Maestracci et Didier Jayle, les deux anciens détenteurs du poste, avaient l’habitude de nous consulter sur des sujets aussi divers que la réduction des risques en milieu festif, le statut légal de la buprénorphine ou la création de communautés thérapeutiques. Depuis la nomination d’Étienne Apaire, c’est fini. La seule et unique fois où nous l’avons rencontré, ce fut pour nous entendre dire que la Mildt « n’avait pas vocation â financer les associations ».
Ce silence caractérisé possède un sens éminemment politique. Certes, la Mildt est un organe interministériel dont la mission est de coordonner toutes les actions de l’État en matière de « lutte contre la drogue ». Mais doit-elle pour autant favoriser systématiquement tout ce qui exacerbe la « guerre aux drogués », selon l’expression aujourd’hui consacrée ? L‘usage de stupéfiants est interdit en Fran­ce, la loi est appliquée, les usagers le savent mieux que n’importe qui, mais depuis de nombreuses années, la politique de réduction des risques a permis d’infléchir la logique qui consiste à pénaliser les consommateurs au détriment de leur prise en charge. La loi de 2004 qui légalise la politique de réduction des risques est arrivée à temps. Quelques années plus tard, elle aurait buté sur l’intransigeance dog­matique du président la Mildt.

De fait, la politique de réduction des risques, telle qu’elle est défi­nie par la plupart des instances internationales est moins la déclinai­son d’un dispositif que l’affirmation des principes éthiques propres à éviter les principaux vecteurs des dommages liés à l’usage des drogues : la discrimination et la marginalité. Le premier de ces principes est le Non-Judgement anglo-saxon. Le fait de ne pas considérer l’usage de drogues comme un crime mais comme un acte ponctuel qui ne définit pas l’ensemble d’une vie mais une action dont il convient d’évaluer la dangerosité. Or c’est bien contre ce Non-Judgement que la Mildt s’est dressée depuis bientôt cinq longues années. Les campagnes de diabo­lisation du cannabis, la sanctification de l’interdit comme fondement de toute politique de prise en charge, l’hostilité acharnée à toutes les innovations européennes comme les salles de consommation ou les programmes d’héroïne médicalisée. Tout nous prouve que la Mildt est devenue sous le mandat de son actuel président un organisme pro­fondément hostile au principe même de réduction des risques.
Alors, que répondre à l’invitation de Monsieur Apaire ? Com­ment ne pas admettre que la méfiance est réciproque. Que ce silence de quatre ans n’est pas un hasard mais une nécessité. Une association de « patients » comme Asud qui ne cesse de remettre en cause le ca­ractère pathologique de la consommation et qui se bat depuis vingt ans contre la pénalisation de l’usage des drogues ne peut être que suspecte et politiquement incorrecte. Nous avons donc choisi de nous abstenir, au risque de ne pas pouvoir faire entendre la voix des premiers concer­nés, les usagers. Mais quelque chose me dit que cette voix n’est légitime que dans une posture de plainte ou de repentir, une partition que nous avons toujours eu du mal à déchiffrer

Pharmaciens / usagers de drogues : briser la glace sans casser la vitrine !

« Pharmaciens/toxicos : comment briser la glace ? » C’était déjà le titre d’un dossier d’Asud journal en 2007. Depuis 2006, nous œuvrons avec le soutien financier de la Drassif (désormais ARS d’Île-de-France) pour que la RdR cesse d’être considérée comme une option, un truc de militant qui ne concernerait que des braves gens un peu poires. Déjà, le communiqué commun que nous avions publié à l’époque avec l’Ordre des pharmaciens rappelait que la délivrance de TSO est une obligation professionnelle et la non-délivrance une infraction. Or depuis 2007, rien n’a changé. Il semble même que la situation se soit encore dégradée, comme le montre l’enquête PharmAsud menée avec l’association Safe dans les officines parisiennes. Des deux côtés du comptoir, les récriminations débouchent sur l’incompréhension, parfois la violence et globalement, sur une raréfaction de l’offre de substitution.

Pour autant, ne cédons pas au pessimisme. Toutes ces insuffisances sont à replacer dans le contexte historique des relations entre usagers de drogues et pharmaciens. Il n’est pas inutile de rappeler que le braquage ou le « casse de pharmas » était un sport très prisé par les toxicos des années 1980. C’était avant la réduction des risques et depuis, ce type de délit est devenu exceptionnel ou relève de la délinquance générale. On peut donc affirmer sans être démenti par les chiffres que sur le long terme, le climat se réchauffe doucement… Reste maintenant à faire faire fondre la glace.

Résultats de l’enquête PharmAsud

En 2005, selon le Baromètre santé de l’Inpes, 70 % des pharmaciens recevant des usagers de drogues délivraient des traitements de substitution aux opiacés (TSO) et 86 % du matériel d’injection. Alors que la politique de santé publique reconnaît désormais la réduction des risques et encourage la prescription de traitements de substitution en ville, cette situation s’est-elle améliorée ? Pas si sûr, à en croire les résultats de l’enquête menée dans les pharmacies parisiennes.

L’association Safe travaille depuis 2002 en partenariat avec les pharmacies parisiennes pour améliorer l’accès au matériel stérile d’injection pour les usagers de drogues : Safe leur fournit gracieusement des jetons « Prévention sida » et des supports d’information sur les automates et les lieux d’accueil, que les pharmaciens distribuent notamment lors de l’achat de Stéribox. Avec plus de 500 pharmacies partenaires de l’action, ce travail s’est considérablement développé.

Ni une priorité ni une réalité

Mais si cette évolution du partenariat semble positive, les pharmaciens indiquent que cette implication repose sur leur bénévolat et n’est pas valorisée dans leur travail, comme pour de nombreux autres actes de conseils et de prévention qu’ils dispensent. L’implication des pharmaciens dans ce programme n’est donc ni une priorité ni même une réalité permanente. Un enquêteur d’Asud a ainsi constaté que dans certaines pharmacies, une partie du personnel n’est même pas informée de l’existence et du contenu des Stéribox, des jetons, des automates… La priorité au quotidien n’est pas donnée à l’information ou à la formation des équipes sur ce type de sujets et d’outils.

Dans une enquête menée en 2005 par Safe auprès de ses usagers, certains se plaignaient de la difficulté d’obtenir des jetons ou des seringues en pharmacies, d’autres affirmaient que les jetons y étaient revendus. C’est dans ce contexte que les associations Safe et Asud ont décidé de travailler ensemble pour savoir si les droits des usagers étaient préservés en matière d’accès au matériel d’injection et aux médicaments de substitution aux opiacés. Nous avons choisi pour cela de mesurer l’accès au matériel d’injection, aux jetons et aux TSO, d’évaluer les éventuelles disparités géographiques, d’étudier les conditions de délivrance, et d’identifier les éventuels freins à la délivrance et discriminations.

Un diagnostic de la situation réalisé en couplant deux méthodes : une enquête déclarative auprès des pharmacies et une action de « testing » menée par des usagers dans les pharmacies. Un nombre représentatif de pharmacies a été tiré au sort, en fonction de la densité d’officines pour 10 000 habitants dans chaque arrondissement.

Un accès aléatoire et compliqué

Premier enseignement : seule une minorité de pharmaciens délivre du matériel d’injection et des TSO.

Les résultats de l’enquête menée auprès des pharmaciens d’officine montrent ainsi qu’une petite majorité (53 %) de pharmaciens vend le Stéribox, tandis qu’une majorité ne délivre pas de seringues seules, de jetons ou de TSO (respectivement 52 %, 67 %, et 58 % pour le Subutex®). Record battu pour la méthadone que seuls 29 % des pharmaciens acceptent de délivrer.

Un niveau d’accès donc très inférieur aux résultats nationaux du Baromètre santé 2005. Est-ce parce que la situation s’est dégradée ou parce que la situation parisienne est très spécifique ?

Pharmasud accès matériel injection et MSO

Deuxième enseignement : des disparités géographiques.

Elles apparaissent entre les arrondissements de Paris, sans lien apparent avec la demande supposée ni avec la densité de lieux d’accès aux matériels d’injection et aux traitements (Caarud, Csapa…).

Une hypothèse des associations était que les délivrances de matériel d’injection et/ou de TSO seraient fonction des lieux mêmes de consommation/revente présumées de drogues. Cette étude démontre à l’inverse qu’il n’y a pas de lien entre la délivrance et les besoins.

À titre d’exemple : si la distribution de seringues par automates est comparable dans les XIIIe et XXe arrondissements, l’attitude des pharmaciens y est très différente. Les pharmacies du IIe arrondissement sont moins actives que leurs voisines pour un besoin similaire.

Carte Pharmasud MéthadoneCarte Pharmasud SubutexCarte Pharmasud Matériel

Alors qu’ils sont indispensables pour utiliser les distributeurs qui ne sont pas installés avec des échangeurs, il n’y a pas non plus de lien entre la délivrance de jetons (qui servent pour l’utilisation des automates d’échange de seringues) et la présence d’automates dans les arrondissements.

Des refus de délivrance mal justifiés

Dans le questionnaire, la justification de l’absence de délivrance faisait l’objet d’une question libre. Si certains pharmaciens n’ont pas justifié leur refus, nous avons toutefois recueilli 155 justifications au total, parfois plusieurs dans une même officine. Cinq grandes catégories d’arguments ont été avancées :

  • L’absence de demande ou de prescription (57 % des justifications)
  • La peur/les problèmes déjà rencontrés (13 %)
  • Le refus des usagers de drogues ou de certains d’entre eux (11 %)
  • Les jugements sur la substitution (10 %), avec des arguments comme : « traitement qui doit être délivré par les Csapa », « incompatibilité de délivrer des seringues et des TSO », « trafic supposé d’ordonnances », « inefficacité des TS0 »
  • Les difficultés d’organisation de la délivrance de la substitution (9 %), avec des arguments tels que : « difficultés liées au remboursement par la CPAM », « recouvrement des prescriptions », « contraintes d’organisation pour la délivrance »

Ces arguments sont-ils plausibles et justifiés ? Qu’entend-on par « pas de demande » ou « pas de prescription » qui arrivent en tête des justifications ? La première hypothèse est effectivement l’absence d’usagers qui se présentent pour la délivrance de TSO, dans certains quartiers ou sur l’ensemble du territoire parisien. Elle est possible si les prescriptions par les médecins généralistes sont faibles. Une information à vérifier auprès des tutelles (et pour le moment, nous n’y avons pas eu accès, malgré nos demandes) et si elle s’avère exacte, elle devra déclencher la mise en place d’actions de sensibilisation spécifiques en direction des médecins généralistes.

Peut-on pour autant en conclure que les pharmacies répondent aujourd’hui à l’ensemble de la demande ? Les équipes d’Aides Paris et d’Asud ont interrogé cinq Csapa parisiens à propos du relais en ville des patients suivis sous TSO. Il ressort de leur enquête que l’ensemble des Csapa indiquent qu’ils ont un nombre restreint de pharmacies partenaires (généralement inférieur à 10) et qu’ils fonctionnent avec ce nombre limité de pharmacies car il leur semble très difficile d’impliquer de nouvelles officines.

Enfin, comme le montrent les cartes, il n’y a pas de lien apparent entre la demande globale de matériel d’injection sur un secteur et l’offre en pharmacies. L’argument selon lequel il n’y a pas de demande ne semble donc pas toujours justifié.

Qu’en est-il des autres arguments ? Si la peur ou des problèmes déjà rencontrés peuvent être des arguments compréhensibles pour refuser la délivrance des outils de RdR ou des TS0, les jugements personnels ou les discriminations sont contraires à l’éthique de cette profession et au serment des pharmaciens, et ne peuvent être acceptés. Nous avons pourtant relevé les arguments suivants :

  • « L’inefficacité des TSO », au motif « qu’un usager sous traitement n’est pas forcément guéri au bout de deux ans »
  • La discrimination entre usagers : certains pharmaciens n’acceptent de délivrer les matériels et traitements qu’aux usagers connus ou à « certains d’entre eux »
  • « L’image du quartier » : peut-on refuser la délivrance d’un traitement ou la protection contre le VIH et le VHC pour préserver « l’image du quartier » ?

Affiche Pharmacie Subutex

Enfin, les contraintes et difficultés rencontrées pour la délivrance des TSO sont-elles réellement plus importantes que pour les autres traitements ? Est-ce aussi à dire que les pharmaciens se plient plus volontiers aux contraintes de délivrance de certains médicaments qu’à celles des traitements de la dépendance ?

Le testing, révélateur du déficit de conseils

Des résultats positifs pour l’accès au matériel d’injection (mais à considérer avec prudence compte tenu du fait que l’échantillon n’est pas représentatif de tout Paris) : sur les 79 pharmacies testées, 50 (soit 63 %) délivrent le Stéribox et seules deux d’entre elles le vendent plus cher qu’un euro. De plus, 3 pharmacies vendent des seringues seules. Il est à noter que nous n’avons pas fait de testing la nuit. Or d’après les usagers de Safe, c’est essentiellement la nuit que le tarif augmente, dans certaines pharmacies de garde. L’explication pourrait être que les pharmacies font payer une majoration correspondant au coût de l’acte de garde.

Enfin, le testing révèle un bon accueil par les pharmaciens (absence de jugement, politesse, discrétion…). Ce résultat va à l’encontre tant des retours que nous avions avant l’enquête, que de l’étude menée par Tiphaine Canone (Relation entre les usagers de drogues et les pharmaciens lors de la délivrance du matériel d’injection, thèse de DE de pharmacie, 2010.) dans laquelle les usagers considèrent le plus souvent la fréquentation de la pharmacie comme une épreuve.

Mais dans leur majorité, les pharmaciens orientent peu et mal les usagers. En réponse aux questions posées lors du testing, seuls :

  • 33 % des pharmacies orientent pour un accès au matériel gratuit
  • 34 % orientent vers un lieu de collecte du matériel usagé
  • 46 % orientent vers un accès à la substitution.

S’ajoute à ces faibles pourcentages le fait que les réponses apportées ne sont pas forcément pertinentes. Pour la substitution, 33 % des orientations sont par exemple « allez à l’hôpital » sans aucune autre information, 25 % sont d’aller chez son médecin généraliste, 3 % d’appeler « les numéros du Stéribox ». Pour la collecte des seringues usagées, 18 % des orientations sont « allez à l’hôpital », 7 % « allez dans une autre pharmacie », 4 % « allez dans un laboratoire d’analyse »… Une grande partie des orientations proposées ne s’avèrent donc pas exploitables.

Passer de la théorie à la réalité

L’accès au matériel stérile d’injection et aux TSO à Paris est encore trop compliqué et aléatoire. Et malgré l’intégration de la réduction des risques dans la loi de santé publique, nous ne relevons pas d’amélioration de la situation mais plutôt une régression par rapport aux enquêtes antérieures, que ce soit celle menée par Médecins sans frontières en 1999, le Baromètre santé 2005 ou encore l’enquête d’Asud en 2006.

La densité de pharmaciens est importante à Paris, ce qui permet de compenser la faible proportion de ceux qui acceptent de délivrer le matériel ou les TSO, notamment la méthadone (29 %), un niveau qui reste inacceptable et qui nécessite de mettre en place des réponses adaptées.

Nous pensons que ces réponses doivent être pensées et mises en place en partenariat avec les tutelles, les représentants des pharmaciens et des médecins, et les partenaires associatifs impliqués dans le champ de la réduction des risques. Il nous semble aussi que des moyens conséquents doivent être mis en œuvre, que ce soit sur le plan stratégique, politique ou financier, car les militants associatifs seuls ne pourront pas mener les discussions qui s’imposent, notamment avec les ordres des médecins et pharmaciens.

Rappelons aussi que les difficultés présentées ici ne constituent vraisemblablement pas un problème spécifiquement parisien. Combien d’usagers de province disent avoir des difficultés pour se procurer du matériel d’injection ou pour pouvoir se le procurer dans le respect de la confidentialité ? Combien de Csapa de province disent à quel point il est compliqué de trouver des relais en officine pour la délivrance des TSO ? Des difficultés qui se trouvent renforcées par la faible densité de pharmacies sur certains territoires, par les problématiques d’éloignement, d’accès aux moyens de transport, etc.

Un acquis fondamental de la réduction des risques est l’accès gratuit au matériel d’injection et à la substitution, partout sur le territoire. Exigeons de passer de la théorie à la réalité.

Synthèse de l’enquête PharmAsud 2010-2011

Stéphane Robinet, président de Pharmaddict

Stéphane Robinet est pharmacien. Il est aussi le président de Pharmaddict, une association fondée en 2006, dont l’objectif est de promouvoir la réduction des risques au sein de sa profession. La reconnaissance de Pharmaddict comme un acteur dynamique de l’intégration de la RdR en pharmacie est symbolisée par la présence de Stéphane au sein de la prestigieuse Commission des stupéfiants et à la non moins prestigieuse Commission addictions.

Comme des milliers de ses confrères, il équilibre ses stocks, s’inquiète des marges, reçoit des visiteurs médicaux et s’arrange pour que sa vitrine ne soit pas un handicap esthétique. Mais Stéphane est aussi un professionnel de santé, docteur en pharmacie (mais oui, on dit docteur) qui a effectué un long cursus de six ans destiné à le sensibiliser à tout ce qui différencie un pharmacien du chef de rayon d’un super marché de province (nous n’avons rien contre la province, c’est juré). Cette sensibilisation l’a conduit à s’intéresser particulièrement aux actions de réduction des risques, peut-être parce que le traitement des addictions subit, plus que d’autres activités, une forme d’ostracisme au sein de certaines officines (voir Pharmaciens/Toxicos, comment briser la glace ?, interview de P. Demeester, docteur en pharmacie, Asud-Journal n°33 et Pharmaciens et usagers, le dialogue nécessaire, Marie Debrus, Asud-Journal n°34). Le dialogue entre usagers et pharmaciens est une nécessité depuis le décret Barzach (1987) qui autorise les usagers de drogues à acquérir du matériel d’injection. La mise à disposition des trousses Stéribox et l’autorisation des traitements de substitution aux opiacés (TSO) ont propulsé le pharmacien au rang d’interlocuteur privilégié des héroïnomanes, traitement ou pas. Stéphane Robinet milite activement pour que la RdR cesse d’être considérée comme une activité optionnelle, militante, qui ne concernerait que des braves gens un peu poires ou au contraire, un truc louche que la CPAM ferait bien de surveiller de près. L’échange de seringues en pharmacie est une expérience intéressante, mais la délivrance de TSO est d’abord une obligation professionnelle. En pèlerin de la RdR, Stéphane Robinet chemine sur un sentier plein de préjugés et de rancœurs. La route est longue et la pente raide. Des deux côtés du comptoir, les récriminations débouchent sur l’incompréhension, parfois la violence.

Un luxe pour passionnés (interview de Stéphane Robinet, président de Pharmaddict)

Quelle est votre réaction aux résultats de l’enquête Pharmasud ?

Stéphane Robinet (lire Stéphane Robinet, président de Pharmaddict) : Il y a une différence entre la méthadone et la buprénorphine, ce qui conforte ce que j’ai pu constater dans ma pratique et dans des discussions avec des copains pharmaciens : les pharmaciens font une différence dans la délivrance des deux médicaments. Soit parce qu’ils considèrent que la méthadone va s’adresser à des personnes plus « compliquées » ou plutôt, pour des raisons administratives. Comme la méthadone est un stupéfiant, il faut un coffre, un registre, faire une comptabilité un peu plus compliquée que pour la buprénorphine. C’est pour ces raisons que les pharmaciens n’ont pas trop envie de s’investir sur la méthadone. Même si certains ont l’impression que ces patients sont plus difficiles, la principale explication est administrative.

Après, il me manque les détails de l’étude pour être plus précis dans mon analyse. Si elle a été vérifiée par testing, je suis un peu surpris par ces chiffres en région parisienne. Ici en Alsace, j’ai plutôt l’impression que la majorité des pharmaciens délivrent ces médicaments, un peu moins la méthadone pour les raisons évoquées. Mais globalement, beaucoup délivrent. Pour les seringues, je suis encore plus surpris que seule la moitié des pharmacies en vende. C’est inquiétant.

La sensibilisation des pharmaciens à cette problématique semble en recul : une dégradation des relations pharmaciens/usagers ou les conséquences de tracasseries administratives ?

S.R : Globalement, malgré une méconnaissance réelle des usagers, les pharmaciens se sont rendu compte qu’ils étaient des gens « normaux » et qu’ils n’avaient pas plus de problèmes avec eux, à part dans des endroits particuliers. Par contre, le travail administratif supplémentaire qu’ils génèrent est assez chiant et non rémunéré. Dans certains coins, les actions des CPAM contre les pharmaciens ne facilitent pas non plus les choses. De plus en plus, les contrôles des CPAM servent davantage à embêter les professionnels qu’à favoriser les bonnes pratiques.

Les jeunes pharmaciens nouvellement installés ont plus la préoccupation de rentabiliser leur boutique que de faire de la santé publique. Attention, ce n’est pas un reproche : faire activement de la santé publique devient presqu’un luxe pour passionnés qui aiment le faire et peuvent se le permettre. Plus préoccupé par la gestion de sa boutique, le pharmacien lambda fera son boulot correctement mais sans plus. Et c’est compréhensible, le métier est devenu plus complexe, de plus en plus chiant. Sans vouloir faire de misérabilisme, les marges baissent, les pharmaciens sont obligés de s’associer en groupements pour tirer les prix, et d’avoir des politiques commerciales plus étayées pour maintenir la rentabilité des boutiques. Vous allez aussi avoir des gens passionnés et très engagés qui vont se donner à fond, surtout des pharmaciens qui vont mieux que d’autres car ils sont installés depuis un moment et peuvent donc faire leur métier plus confortablement. Les nouveaux doivent avant tout penser à faire du pognon et c’est normal, vu notre situation économique.

Malheureusement, tant que les actions de santé publique ne sont reconnues, ne sont pas évaluées, pas rémunérées, la professionnalisation ne suivra pas.

Vitrine pharmacie 2Cet argument semble moins pertinent pour les seringues et la faiblesse de l’information/orientation des usagers.

S.R : Oui et non. Faire de l’information suppose que le pharmacien ait été à des formations continues, donc qu’il a quitté son officine pour y aller. C’est vrai qu’il existe des formations conventionnelles continues payées par la Sécu qui indemnise le pharmacien. L’addictologie en fait partie, le pharmacien peut utiliser ces actions de formation, mais beaucoup ne le savent pas encore.

Ne serait-ce pas aux laboratoires concernés de faire de l’information ?

S.R : Surtout pas les labos ! C’est à la profession de faire savoir, à l’Ordre et aux syndicats. Du moment qu’il existe des formations conventionnées, c’est à la profession de se mobiliser, d’expliquer le dispositif et de le promouvoir, pas besoin des labos.

Médocs-boite-pharmacieJ’évoquais les labos dans un souci d’efficacité face à l’apparente baisse de sensibilisation de la profession, mais aussi de l’opinion publique, sur les virus.

S.R : Vous me connaissez, je suis très sensibilisé à ces questions de toxicomanie, de santé publique, de VIH, VHC, RdR, je suis toujours très engagé là-dedans. Mais je vais me faire l’avocat du diable : j’arrive à comprendre que des gens ne soient pas forcément passionnés par ça. Tout le monde a ses intérêts. Certains pharmaciens sont plus mobilisés sur le diabète ou la sclérose en plaques parce qu’ils ont dans leur famille un enfant diabétique ou un parent qui a une sclérose. C’est souvent comme cela que se construit l’intérêt. Je n’irais pas non plus jeter la pierre sur un pharmacien en lui disant « tu pourrais t’investir un petit peu plus », chacun a le droit de choisir ses engagements. C’est par contre plus réaliste à partir du moment où le truc est professionnalisé, où on n’est pas que sur de la demande des services publics. Actuellement, on fonctionne comme cela, les pouvoirs publics disent « faites, faites, faites » et après, ils nous tapent sur les doigts quand c’est à leur sens mal fait. Au bout d’un moment, on peut ne plus avoir trop envie de s’investir et de s’engager. Et il ne reste plus que les passionnés, qui le font plutôt bien.

Comment sortir de l’impasse ?

S.R : Il y a deux manières de voir. Soit on laisse faire les passionnés parce qu’ils le font mieux que les autres et on organise bien un réseau de passionnés. Tout cela peut marcher s’il y a suffisamment de passionnés. Ou alors on estime que ce n’est pas raisonnable, et que c’est une mission et un engagement de toute la profession. C’est un tout autre discours et dans ce cas, il faut aussi mettre des moyens pour que cela soit une vraie partie du métier, pas seulement des recommandations et du volontariat. Je suis persuadé que cela peut marcher à partir du moment où ces actions sont rémunérées, codifiées, quantifiées et font partie intégrante du métier. Le problème est là : pour les pharmaciens, ces actions sont toujours dans le cadre du bénévolat.

Dans les zones à faible densité de services médicaux, n’est-on pas dans l’assistance d’urgence ?

S.R : Je suis complètement d’accord avec vous, mais j’ai eu beaucoup de discussions avec mes confrères sur ce point. Les réactions sont très tranchées : « On en a marre de faire des trucs pas rémunérés pour les beaux yeux des pouvoirs publics ou de la santé publique. » C’est un discours un peu choquant. J’admets volontiers que dans le code de santé publique, la mission du pharmacien est également de faire des actions de santé publique. Je suis donc d’accord avec vous mais le message n’est pas facile à porter.

Dans une société de plus en plus dirigée par des considérations financières, il serait surprenant que les pharmaciens échappent à cette tendance mercantile…

S.R : Si les actions sont rémunérées à juste titre puisque cela fait partie de la profession, ce n’est plus du mercantilisme. Le mercantilisme consiste à ne faire que des choses qui rapportent alors qu’il y a des choses qui ne rapportent pas qui seraient peut-être plus intelligentes à faire. Si le dossier est vraiment important, c’est le cas, et si les pouvoirs publics estiment et cela devrait être le cas que la promotion de la santé publique est finalement le meilleur moyen de faire gagner de l’argent à la société parce qu’on est dans la prévention de dégâts futurs, alors le calcul est très bénéficiaire. Il faut mettre les moyens. D’après moi, on trouverait une majorité de pharmaciens d’accord pour mener des actions de santé publique sur cette base.

Pour en revenir aux usagers, que peuvent-ils faire pour améliorer leurs relations avec les pharmaciens ?

S.R : J’ai du mal à répondre à cette question. Dans ma pratique, je reçois vraiment beaucoup d’usagers depuis une dizaine d’années, il s’est créé naturellement une sorte d’équilibre au cours des ans. Ce que nous sommes capables d’offrir en termes d’accueil, d’écoute et d’investissement, a sélectionné une partie des usagers que ça intéressait. Les moins intéressés ont été dans d’autres pharmacies. Je ne veux pas donner de leçon. J’ai un pool de plus d’une centaine d’usagers qui se répartissent de façon très harmonieuse dans mon activité professionnelle. C’est ma façon de travailler, les relations que j’ai établies dans les deux sens et aussi avec mon équipe. Tout pharmacien peut arriver à ce type de résultat. Maintenant si j’étais dans une cité avec des usagers « difficiles », des problèmes d’agression et des choses comme cela, je ne pourrais pas vous donner ce type de réponse. Nous avons réussi à gérer les rares fois où cela a été un peu tendu.

L’ambiance du quartier n’est pas comparable à celle de Sevran ou de la Goutte-d’Or…

S.R : C’est pour cela que je ne peux pas me permettre de donner des leçons. Moi, j’ai offert des services, un cadre, un dialogue, une organisation claire. Il y a plein de problèmes qui trouvent ainsi leur solution.

Certes, mais si on en croit l’étude Pharmasud, cela ne suffit sans doute pas pour améliorer rapidement une situation peu acceptable…

S.R : Il faut de la formation et de l’information. Si on a une meilleure information des pharmaciens et une meilleure formation sur la RdR, c’est forcément positif. En termes de médiation, il y a des coins où la Sécu pourrait un peu lever le pied. En ce qui concerne les usagers, il faut personnaliser les relations en fonction de sa clientèle, de son quartier, du charisme des membres de l’équipe et du titulaire, et cela se passe bien. Dans mon cas, cela ne me paraît pas trop compliqué mais je ne suis pas à la Goutte-d’Or mais à Strasbourg, dans un quartier pas difficile. Si le pharmacien de Sevran arrive à avoir des relations non-conflictuelles avec ses usagers et que la Sécu ne l’emmerde pas, au bout d’un moment cela se passe bien.

N’est-ce pas plutôt l’inverse ?

S.R : Quand un pharmacien a des problèmes à cause d’un trop grand nombre de prescriptions de méthadone et de Subutex®, la Sécu lui bloque les dossiers. Cela veut dire qu’il est payé au bout de cinq à six semaines au lieu de trois jours. Sur des gros volumes, ces pharmaciens sont étranglés. Si ces pratiques deviennent trop fréquentes dans une région, il n’y aura plus un pharmacien qui voudra faire de la substitution. Les zones problématiques vont s’étendre. Il y a une grande méconnaissance des addictions de la part des pharmaciens et des médecins de la Sécu. Pareil pour le VIH, le VHC, la méthadone, la buprénorphine, les autres consommations, les prescriptions et les dosages, ils mélangent tout.

Ils ne sont pas les seuls à méconnaître le sujet, ils subissent aussi des pressions hiérarchiques et politiques, le mésusage et le trafic de rue sont régulièrement dénoncés et officiellement traqués…

S.R : Ici aussi, un préfet s’est un jour excité. On lui avait dit qu’il y avait du trafic transfrontalier avec l’Allemagne. C’est logique vu la position géographique de Strasbourg et aussi parce qu’on trouve régulièrement près de la gare des gars qui dealent quelques comprimés de Subutex®, rien de plus. Ce n’est pas une grosse affaire. De manière générale, le pharmacien dealer est une vue de l’esprit. Il peut y avoir trois ou quatre cas limites sur 150 clients, cela ne justifie pas de sanctions, ni de harcèlement.

Ce qu’en disent les usagers du forum

Des heures de galère

Mon médecin m’a fait une ordonnance et j’ai eu mon Subutex® après plusieurs heures de galère à faire plusieurs fois le tour de la ville entre les pharmacies qui n’avaient pas de Subutex®, celles qui en avaient mais fonctionnaient avec un certain nombre de traitements au Sub et n’en acceptaient pas de nouveaux, et celles qui théoriquement avaient du Sub mais actuellement plus en stock. Mais pour compenser, j’imagine qu’aujourd’hui est ma meilleure journée depuis très longtemps, une journée que je ne passe pas à penser à l’héro et à être tiraillée entre les deux extrêmes : qu’est-ce que j’attends pour en reprendre, et horreur plus jamais ça. Fin bref, désolée si je raconte un peu ma vie, mais c’est difficile de se faire autant jeter d’un peu partout dans la même journée.

Chrisalyde

Pharmachien

Juste un mot par rapport au Stéribox : quand c’est pas des regards dégoutés ou des réflexions plus que désagréables, c’est la pharmacienne qui beugle « ils sont ou les Stéribox ? » à sa collègue devant tous les autres clients, histoire de te foutre bien mal à l’aise.

Il y a quelques années, avant que je passe sous substitution, je passe chercher un peu de came. Comme d’hab avec ces deals, ça prend plus de temps que prévu. Une fois le truc en poche, je regarde l’heure : 18h30, je cours à la pharma la plus proche, située dans le centre bien bourgeois de ma ville. J’étais fringuée normal, genre petite étudiante (donc loin du style Bloodi). J’entre, le pharmacien, un petit vieux, me reçoit avec un « Bonsoir Mademoiselle », accompagné d’un charmant sourire. Je lui demande très poliment : « Bonsoir Monsieur, un Stéribox s’il vous plait. » Là, le sourire bienveillant se transforme en rictus pincé, et il me répond outré : « On fait pas de ça chez nous. Nous avons des clients respectables ici. » Je lui ai répondu que c’était inacceptable et dangereux, que je pouvais être contaminée… Et là il me répond : « Tu l’auras bien cherché ! De toute façon, j’en ai rien à faire. C’est pas mon problème. » J’allais continuer à argumenter tellement j’étais choquée. Mais il me dit « Maintenant, tu sors d’ici ou…», en faisant mine de prendre son téléphone pour appeler les flics. Je pense pas qu’il l’aurait fait, mais il avait sûrement envie d’impressionner les vieilles grenouilles de bénitier présentes dans la pharma et qui me regardaient comme si j’étais en train de les contaminer par ma présence. Je me doutais bien qu’il n’avait aucun droit de faire ça. Mais vu que j’avais de la came sur moi, que toutes les pharmas allaient bientôt fermer et que j’étais déjà en manque, j’ai filé sur une autre pharma. J’ai bien compris que pour lui, je ne faisais pas partie de sa « respectable » clientèle. Mais vous avez aussi sûrement remarqué que ce « pharmachien » est instinctivement passé au tutoiement, histoire de bien me faire comprendre que j’étais une sous-merde qui ne méritait pas une quelconque politesse.

Minirach

Il m’a jeté l’insuline par terre

J’ai beaucoup fréquenté les pharmacies, j’ai rencontré très peu de gens « sympa » mais c’est arrivé… J’avais même un pharmacien qui, même si son officine était bourrée à craquer, prenait toujours le temps de discuter avec moi un bon moment… Ce gars m’a beaucoup aidé, mais combien de fois je me suis retrouvé face à des enfoiré(e)s qui en plus me toisaient de haut, comme si je n’étais rien d’autre qu’un chien… Je me rappellerai toujours d’un soir où, arrivant chez un pote qui avait de la came et qu’une seule seringue pour sa femme et lui, je suis parti sous la pluie à 1 heure du mat’ pour rejoindre le centre ville (il habitait une banlieue de Strasbourg). J’ai trop galéré pour trouver une pharmacie de garde et quand je suis arrivé, le gars m’a demandé 22 francs à l’époque (5 francs une seule seringue à insuline et 17 francs de tarif de garde). Je n’avais que 10 balles sur moi… Au début, le mec n’a rien voulu entendre. Je lui ai fait mon « baratin » mais que dalle, il avait vraiment envie de m’emmerder… Finalement, j’ai commencé à faire la manche devant la pharmacie, vu l’heure, j’attendais les gens qui s’pointaient pour acheter des médocs. J’ai galéré comme ça presqu’une heure, à ne penser qu’à une seule chose, le pet que j’allais m’envoyer… Au bout d’un moment, j’ai même eu peur que ce con n’appelle les flics. J’suis parti cacher ma bonbonne et suis revenu… Devant l’insistance de ma démarche (sachant que l’autre pharmacie de garde se trouvait de l’autre côté de la ville), il a finalement compris que je ne lâcherais pas prise. Savez vous ce qu’il a fait ce fi de pute ??? Il m’a jeté l’insuline par terre… sans même me demander les 10 francs que j’avais et en marmonnant un truc du genre « tiens et crèves-en !!! »

Sativa

Sans me regarder

Samedi, je suis passée à la pharmacie comme souvent pour chercher mon Sub… La première fois que je suis allée dans cette pharmacie, c’était une grande première fois et pour moi, première prescription, et pour eux, première délivrance. Avec le pharmacien, ça c’est bien passé, on a appris ensemble…. Avec les autres, ça été plus dur mais je ne suis pas le genre à me laisser marcher dessus. Enfin d’habitude, et le mépris je ne supporte pas, alors je les ai remballés. Tout allait bien…

Et puis samedi, la semaine avait été longue, j’étais fatiguée… Redescente d’héro et des difficultés à équilibrer mon Sub… Je suis tombée sur une nouvelle pharmacienne, charmante de prime abord. On discute carte Vitale le sourire aux lèvres… Puis le pharmacien lui explique comment on fait avec « ce genre de traitement ». Ils passent derrière, et il lui montre où inscrire mes coordonnées, les photocopies à faire… Et oui, le Sub est un produit vénéneux… Mais il lui explique surtout dans quel cas on le prescrit…

Il a fallu que j’attende dix minutes devant mon comptoir qu’elle revienne après discussion avec une autre pharmacienne où leurs regards dans ma direction n’étaient pas discrets… Et là, elle refait une apparition devant moi mais sans me regarder. Elle me tend mon ordonnance mais sans me regarder, elle me demande ma carte mais sans me regarder, me la rend mais sans me regarder, elle me dit merci mais sans me regarder, elle me dit au revoir mais sans me regarder… Durant tout cet « échange », je l’ai fixée mais elle ne m’a pas regardée. Au fond de moi, je me disais, « dis-lui, demande-lui pourquoi elle rigolait avec toi il y a 5 minutes et que maintenant, elle ne te regarde pas ».

Mais je ne pouvais pas, je n’ai pas réussi, je ressentais mon intérieur se liquéfier, je sentais les larmes monter et je n’avais qu’une envie, que ça finisse…

Je suis sortie, j’ai marché quelques mètres et je me suis effondrée en larmes. Depuis quelques temps, avec la substitution, j’ai appris à gérer les regards de pitié, de supériorité, de méchanceté, de colère… Mais l’absence de regard… Ce jour là, c’était trop.

NaïV

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Weeds saison 7 vs Breaking Bad saison 4

Hasard du calendrier ? Concurrence entre chaînes ? Stratégie de consolidation réciproque de l’audience ? Cette année, les deux séries américaines suivies de près par Asud-Journal depuis le numéro 44 ont été diffusées selon le même timing durant l’été. Breaking Bad le dimanche et Weeds le lundi. Impossible dans ces conditions de ne pas jouer au petit jeu des similitudes et des différences.

Serial-Dealers

Cet article partie du dossier Serial Dealers.

Previoulsy on…

Breaking Bad : À la fin de la saison 3, Walter et Jessie sauvaient leurs vies in extremis en se débarrassant du seul chimiste capable de les remplacer pour fabriquer la fameuse méthamphétamine bleue. N’ayant d’autre choix que de les garder pour continuer ses affaires, leur patron devient alors leur pire ennemi et cherche à se venger toute la saison durant.

Weeds : Le final de la saison 6 était certainement l’un des plus réussis car le suspense était à son comble. Pour sauver sa peau face au cartel de Tijuana et protéger sa famille, Nancy trouvait le moyen de se faire arrêter par les stups avec son bébé tandis que le reste de sa troupe s’envolait pour Copenhague. Le jubilatoire road movie à travers l’Amérique qui précédait ce final rendait tous les scénarios possibles : délocalisation de la série en Europe pour une joyeuse cavale (on rêverait d’un détour par la France !) ou huis clos façon Prison Break. Avec surprise, la série se pose à New York, en plein Manhattan quelques années plus tard. Nancy n’est pas assagie et ses fils lui ressemblent de plus en plus. Le business familial repart à zéro ou presque.

Dealer, un métier comme un autre…

Breaking bad Labo
Boulot, boulot, boulot.

…la reconnaissance en moins. Malgré leurs différences de forme et d’esthétique notables (la réalisation de Breaking Bad est toujours aussi soignée et trouve sans cesse de nouveaux cadrages inventifs ; celle de Weeds s’apparente plutôt à une sitcom de luxe), les saisons 2011 traitent de thèmes finalement assez proches. Le plus flagrant est la relégation au dix-huitième plan de ce qui était pourtant le déclencheur de ces deux séries et de l’activité illégale des personnages principaux : le besoin d’argent, beaucoup et rapidement. Certes, quelques échéances de paiement parsèment ces séries à l’occasion. Mais elles sont timides et peu convaincantes et ne tourmentent pas les personnages comme à leur début. Pire, le souci principal de Walter et (surtout) de Skyler White de Breaking Bad est à présent le blanchiment de leurs faramineux revenus. Quant à Nancy, elle dégotte même un bon boulot de secrétaire dans une grosse boîte de Wall Street. À l’abri du besoin, nos héros dealers continuent pourtant à enfreindre la loi. La vérité est ailleurs, comme dirait l’autre. Le spectateur lambda se contentera d’une explication mécanique simpliste, sorte de théorie de l’escalade ou de la dépendance appliquée aux dealers : quand on trafique avec des gens pas très fréquentables, il n’est pas facile de s’en défaire. C’est pas faux. Mais à plusieurs reprises, Walter et Nancy ont réellement l’occasion de tout arrêter et ne le font pas. De nombreuses fois, on peut également voir ou entendre leur fierté d’être doués pour leur activité ou encore leur désarroi de ne pas être reconnu à leur juste valeur. Tous deux se voient comme des travailleurs qui excellent dans leur job : rigueur, dévouement, efficacité…

Breaking Bad : Après la mort de l’assistant de Walter, la police met la main sur son carnet de notes. Celui du plus grand labo de crystal-meth aux USA. Pour la DEA, c’est sûr ! Le grand chimiste qu’ils recherchaient est mort. Piqué au vif qu’un autre hérite du titre qui lui revient, Walter, au lieu d’être soulagé de ne plus être recherché, examine le carnet et laisse entendre aux stups (par l’intermédiaire de son beau-frère flic) qu’il s’agit d’un plagiat en affirmant que le mort n’était qu’un exécutant. Le génie, lui, courrait toujours.

Weeds : Lassée d’être prise pour une simple secrétaire, Nancy révèle à ses employeurs – les gérants d’un fonds de pension – qu’elle deale de l’herbe et leur présente son astucieux business plan pour conquérir la même clientèle de luxe que la leur. Un partenariat inattendu.

L’ennemi intime

Weeds jardinage
Dans les yeux, j’ai dit.

Ce changement de mentalité ajoute une certaine antipathie à l’égard des deux personnages principaux, au fur et à mesure qu’ils assument leur statut de criminel tout en renforçant leur ego et leur solitude. À l’écran, cela se traduit par une logique de concurrence, voire d’affrontement, avec leur(s) proche(s) et complice(s). Un lancinant « je t’aime, moi non plus » dont les scénaristes ne devront pas abuser trop longtemps pour qu’il reste intéressant. Sur ce terrain, Nancy se retrouve à nouveau (voir la saison 4) en gentille guerre ouverte contre son fils aîné, Silas. Tandis que Walter mène une guerre de tranchées psychologique avec Jessie qui se termine en apothéose avec l’ultime séquence de la saison. Chapeau les scénaristes !

Usagers cachés

Autre point commun : la quasi-disparition des scènes de consommation de produits dans les deux séries. Peu étonnant pour Breaking Bad et son parti pris drogue=déchéance. Mais si les joints restent omniprésents dans Weeds, ils sont complètement banalisés et ne donnent plus lieu aux scènes délirantes auxquelles nous avait habitués la série. De part et d’autre, en guise de produit de substitution, l’alcool nous livre heureusement quelques bonnes murges comiques et télégéniques.

2012, le new deal

Les dénouements respectifs de ces deux saisons pourraient très bien être leur point final. Elles ont été écrites comme s’il s’agissait des dernières saisons. Obligeant les scénaristes à prévoir l’éventuel arrêt définitif de leur série, les chaînes ont tardivement reconduit leurs achats pour les saisons suivantes en raison de la crise économique et de la concurrence sur le marché des séries américaines. La chaîne AMC a annoncé qu’il y aurait l’an prochain une dernière saison de Breaking Bad, mais Showtime n’a toujours rien confirmé pour Weeds.

Encore là où on ne les attendait pas, les auteurs de Weeds terminent la saison sur un inattendu happy end dans une vision toute spielbergienne de la famille, même si la morale de la famille en question penche plutôt vers celle de la famille Adams.

Les fans ne pourront toutefois pas se résoudre à l’arrêt de la série car la dernière image de l’épisode final prendrait alors une tournure moralisatrice et politiquement correcte, en complet désaccord avec l’esprit de la série depuis sept ans. À l’inverse, Breaking Bad continue d’enfoncer subtilement le clou de l’immoralité en reposant sans cesse la question : jusqu’où peut-on aller pour sauver sa peau ? Dans les deux cas, une page est tournée et allez savoir ce que nous réserve 2012.

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Cet article partie du dossier Serial Dealers.

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