Résultats de l’enquête PharmAsud

En 2005, selon le Baromètre santé de l’Inpes, 70 % des pharmaciens recevant des usagers de drogues délivraient des traitements de substitution aux opiacés (TSO) et 86 % du matériel d’injection. Alors que la politique de santé publique reconnaît désormais la réduction des risques et encourage la prescription de traitements de substitution en ville, cette situation s’est-elle améliorée ? Pas si sûr, à en croire les résultats de l’enquête menée dans les pharmacies parisiennes.

L’association Safe travaille depuis 2002 en partenariat avec les pharmacies parisiennes pour améliorer l’accès au matériel stérile d’injection pour les usagers de drogues : Safe leur fournit gracieusement des jetons « Prévention sida » et des supports d’information sur les automates et les lieux d’accueil, que les pharmaciens distribuent notamment lors de l’achat de Stéribox. Avec plus de 500 pharmacies partenaires de l’action, ce travail s’est considérablement développé.

Ni une priorité ni une réalité

Mais si cette évolution du partenariat semble positive, les pharmaciens indiquent que cette implication repose sur leur bénévolat et n’est pas valorisée dans leur travail, comme pour de nombreux autres actes de conseils et de prévention qu’ils dispensent. L’implication des pharmaciens dans ce programme n’est donc ni une priorité ni même une réalité permanente. Un enquêteur d’Asud a ainsi constaté que dans certaines pharmacies, une partie du personnel n’est même pas informée de l’existence et du contenu des Stéribox, des jetons, des automates… La priorité au quotidien n’est pas donnée à l’information ou à la formation des équipes sur ce type de sujets et d’outils.

Dans une enquête menée en 2005 par Safe auprès de ses usagers, certains se plaignaient de la difficulté d’obtenir des jetons ou des seringues en pharmacies, d’autres affirmaient que les jetons y étaient revendus. C’est dans ce contexte que les associations Safe et Asud ont décidé de travailler ensemble pour savoir si les droits des usagers étaient préservés en matière d’accès au matériel d’injection et aux médicaments de substitution aux opiacés. Nous avons choisi pour cela de mesurer l’accès au matériel d’injection, aux jetons et aux TSO, d’évaluer les éventuelles disparités géographiques, d’étudier les conditions de délivrance, et d’identifier les éventuels freins à la délivrance et discriminations.

Un diagnostic de la situation réalisé en couplant deux méthodes : une enquête déclarative auprès des pharmacies et une action de « testing » menée par des usagers dans les pharmacies. Un nombre représentatif de pharmacies a été tiré au sort, en fonction de la densité d’officines pour 10 000 habitants dans chaque arrondissement.

Un accès aléatoire et compliqué

Premier enseignement : seule une minorité de pharmaciens délivre du matériel d’injection et des TSO.

Les résultats de l’enquête menée auprès des pharmaciens d’officine montrent ainsi qu’une petite majorité (53 %) de pharmaciens vend le Stéribox, tandis qu’une majorité ne délivre pas de seringues seules, de jetons ou de TSO (respectivement 52 %, 67 %, et 58 % pour le Subutex®). Record battu pour la méthadone que seuls 29 % des pharmaciens acceptent de délivrer.

Un niveau d’accès donc très inférieur aux résultats nationaux du Baromètre santé 2005. Est-ce parce que la situation s’est dégradée ou parce que la situation parisienne est très spécifique ?

Deuxième enseignement : des disparités géographiques.

Elles apparaissent entre les arrondissements de Paris, sans lien apparent avec la demande supposée ni avec la densité de lieux d’accès aux matériels d’injection et aux traitements (Caarud, Csapa…).

Une hypothèse des associations était que les délivrances de matériel d’injection et/ou de TSO seraient fonction des lieux mêmes de consommation/revente présumées de drogues. Cette étude démontre à l’inverse qu’il n’y a pas de lien entre la délivrance et les besoins.

À titre d’exemple : si la distribution de seringues par automates est comparable dans les XIIIe et XXe arrondissements, l’attitude des pharmaciens y est très différente. Les pharmacies du IIe arrondissement sont moins actives que leurs voisines pour un besoin similaire.

Alors qu’ils sont indispensables pour utiliser les distributeurs qui ne sont pas installés avec des échangeurs, il n’y a pas non plus de lien entre la délivrance de jetons (qui servent pour l’utilisation des automates d’échange de seringues) et la présence d’automates dans les arrondissements.

Des refus de délivrance mal justifiés

Dans le questionnaire, la justification de l’absence de délivrance faisait l’objet d’une question libre. Si certains pharmaciens n’ont pas justifié leur refus, nous avons toutefois recueilli 155 justifications au total, parfois plusieurs dans une même officine. Cinq grandes catégories d’arguments ont été avancées :

• L’absence de demande ou de prescription (57 % des justifications)
• La peur/les problèmes déjà rencontrés (13 %)
• Le refus des usagers de drogues ou de certains d’entre eux (11 %)
• Les jugements sur la substitution (10 %), avec des arguments comme : « traitement qui doit être délivré par les Csapa », « incompatibilité de délivrer des seringues et des TSO », « trafic supposé d’ordonnances », « inefficacité des TS0 »…
• Les difficultés d’organisation de la délivrance de la substitution (9 %), avec des arguments tels que : « difficultés liées au remboursement par la CPAM », « recouvrement des prescriptions », « contraintes d’organisation pour la délivrance »…

Ces arguments sont-ils plausibles et justifiés ? Qu’entend-on par « pas de demande » ou « pas de prescription » qui arrivent en tête des justifications ? La première hypothèse est effectivement l’absence d’usagers qui se présentent pour la délivrance de TSO, dans certains quartiers ou sur l’ensemble du territoire parisien. Elle est possible si les prescriptions par les médecins généralistes sont faibles. Une information à vérifier auprès des tutelles (et pour le moment, nous n’y avons pas eu accès, malgré nos demandes) et si elle s’avère exacte, elle devra déclencher la mise en place d’actions de sensibilisation spécifiques en direction des médecins généralistes.

Peut-on pour autant en conclure que les pharmacies répondent aujourd’hui à l’ensemble de la demande ? Les équipes d’Aides Paris et d’Asud ont interrogé cinq Csapa parisiens à propos du relais en ville des patients suivis sous TSO. Il ressort de leur enquête que l’ensemble des Csapa indiquent qu’ils ont un nombre restreint de pharmacies partenaires (généralement inférieur à 10) et qu’ils fonctionnent avec ce nombre limité de pharmacies car il leur semble très difficile d’impliquer de nouvelles officines.

Enfin, comme le montrent les cartes, il n’y a pas de lien apparent entre la demande globale de matériel d’injection sur un secteur et l’offre en pharmacies. L’argument selon lequel il n’y a pas de demande ne semble donc pas toujours justifié.

Qu’en est-il des autres arguments ? Si la peur ou des problèmes déjà rencontrés peuvent être des arguments compréhensibles pour refuser la délivrance des outils de RdR ou des TS0, les jugements personnels ou les discriminations sont contraires à l’éthique de cette profession et au serment des pharmaciens, et ne peuvent être acceptés. Nous avons pourtant relevé les arguments suivants :

• « L’inefficacité des TSO », au motif « qu’un usager sous traitement n’est pas forcément guéri au bout de deux ans »
• La discrimination entre usagers : certains pharmaciens n’acceptent de délivrer les matériels et traitements qu’aux usagers connus ou à « certains d’entre eux »
• « L’image du quartier » : peut-on refuser la délivrance d’un traitement ou la protection contre le VIH et le VHC pour préserver « l’image du quartier » ?

Enfin, les contraintes et difficultés rencontrées pour la délivrance des TSO sont-elles réellement plus importantes que pour les autres traitements ? Est-ce aussi à dire que les pharmaciens se plient plus volontiers aux contraintes de délivrance de certains médicaments qu’à celles des traitements de la dépendance ?

Le testing, révélateur du déficit de conseils

Des résultats positifs pour l’accès au matériel d’injection (mais à considérer avec prudence compte tenu du fait que l’échantillon n’est pas représentatif de tout Paris) : sur les 79 pharmacies testées, 50 (soit 63 %) délivrent le Stéribox et seules deux d’entre elles le vendent plus cher qu’un euro. De plus, 3 pharmacies vendent des seringues seules. Il est à noter que nous n’avons pas fait de testing la nuit. Or d’après les usagers de Safe, c’est essentiellement la nuit que le tarif augmente, dans certaines pharmacies de garde. L’explication pourrait être que les pharmacies font payer une majoration correspondant au coût de l’acte de garde.

Enfin, le testing révèle un bon accueil par les pharmaciens (absence de jugement, politesse, discrétion…). Ce résultat va à l’encontre tant des retours que nous avions avant l’enquête, que de l’étude menée par Tiphaine Canone (Relation entre les usagers de drogues et les pharmaciens lors de la délivrance du matériel d’injection, thèse de DE de pharmacie, 2010.) dans laquelle les usagers considèrent le plus souvent la fréquentation de la pharmacie comme une épreuve.

Mais dans leur majorité, les pharmaciens orientent peu et mal les usagers. En réponse aux questions posées lors du testing, seuls :

• 33 % des pharmacies orientent pour un accès au matériel gratuit
• 34 % orientent vers un lieu de collecte du matériel usagé
• 46 % orientent vers un accès à la substitution.

S’ajoute à ces faibles pourcentages le fait que les réponses apportées ne sont pas forcément pertinentes. Pour la substitution, 33 % des orientations sont par exemple « allez à l’hôpital » sans aucune autre information, 25 % sont d’aller chez son médecin généraliste, 3 % d’appeler « les numéros du Stéribox ». Pour la collecte des seringues usagées, 18 % des orientations sont « allez à l’hôpital », 7 % « allez dans une autre pharmacie », 4 % « allez dans un laboratoire d’analyse »… Une grande partie des orientations proposées ne s’avèrent donc pas exploitables.

Passer de la théorie à la réalité

L’accès au matériel stérile d’injection et aux TSO à Paris est encore trop compliqué et aléatoire. Et malgré l’intégration de la réduction des risques dans la loi de santé publique, nous ne relevons pas d’amélioration de la situation mais plutôt une régression par rapport aux enquêtes antérieures, que ce soit celle menée par Médecins sans frontières en 1999, le Baromètre santé 2005 ou encore l’enquête d’Asud en 2006.

La densité de pharmaciens est importante à Paris, ce qui permet de compenser la faible proportion de ceux qui acceptent de délivrer le matériel ou les TSO, notamment la méthadone (29 %), un niveau qui reste inacceptable et qui nécessite de mettre en place des réponses adaptées.

Nous pensons que ces réponses doivent être pensées et mises en place en partenariat avec les tutelles, les représentants des pharmaciens et des médecins, et les partenaires associatifs impliqués dans le champ de la réduction des risques. Il nous semble aussi que des moyens conséquents doivent être mis en œuvre, que ce soit sur le plan stratégique, politique ou financier, car les militants associatifs seuls ne pourront pas mener les discussions qui s’imposent, notamment avec les ordres des médecins et pharmaciens.

Rappelons aussi que les difficultés présentées ici ne constituent vraisemblablement pas un problème spécifiquement parisien. Combien d’usagers de province disent avoir des difficultés pour se procurer du matériel d’injection ou pour pouvoir se le procurer dans le respect de la confidentialité ? Combien de Csapa de province disent à quel point il est compliqué de trouver des relais en officine pour la délivrance des TSO ? Des difficultés qui se trouvent renforcées par la faible densité de pharmacies sur certains territoires, par les problématiques d’éloignement, d’accès aux moyens de transport, etc.

Un acquis fondamental de la réduction des risques est l’accès gratuit au matériel d’injection et à la substitution, partout sur le territoire. Exigeons de passer de la théorie à la réalité.

Synthèse de l’enquête PharmAsud 2010-2011