« Pharmaciens/toxicos : comment briser la glace ? » C’était déjà le titre d’un dossier d’Asud journal en 2007. Depuis 2006, nous œuvrons avec le soutien financier de la Drassif (désormais ARS d’Île-de-France) pour que la RdR cesse d’être considérée comme une option, un truc de militant qui ne concernerait que des braves gens un peu poires. Déjà, le communiqué commun que nous avions publié à l’époque avec l’Ordre des pharmaciens rappelait que la délivrance de TSO est une obligation professionnelle et la non-délivrance une infraction. Or depuis 2007, rien n’a changé. Il semble même que la situation se soit encore dégradée, comme le montre l’enquête PharmAsud menée avec l’association Safe dans les officines parisiennes. Des deux côtés du comptoir, les récriminations débouchent sur l’incompréhension, parfois la violence et globalement, sur une raréfaction de l’offre de substitution.

Pour autant, ne cédons pas au pessimisme. Toutes ces insuffisances sont à replacer dans le contexte historique des relations entre usagers de drogues et pharmaciens. Il n’est pas inutile de rappeler que le braquage ou le « casse de pharmas » était un sport très prisé par les toxicos des années 1980. C’était avant la réduction des risques et depuis, ce type de délit est devenu exceptionnel ou relève de la délinquance générale. On peut donc affirmer sans être démenti par les chiffres que sur le long terme, le climat se réchauffe doucement… Reste maintenant à faire faire fondre la glace.

Quelle est votre réaction aux résultats de l’enquête Pharmasud ?

Stéphane Robinet (lire Stéphane Robinet, président de Pharmaddict) : Il y a une différence entre la méthadone et la buprénorphine, ce qui conforte ce que j’ai pu constater dans ma pratique et dans des discussions avec des copains pharmaciens : les pharmaciens font une différence dans la délivrance des deux médicaments. Soit parce qu’ils considèrent que la méthadone va s’adresser à des personnes plus « compliquées » ou plutôt, pour des raisons administratives. Comme la méthadone est un stupéfiant, il faut un coffre, un registre, faire une comptabilité un peu plus compliquée que pour la buprénorphine. C’est pour ces raisons que les pharmaciens n’ont pas trop envie de s’investir sur la méthadone. Même si certains ont l’impression que ces patients sont plus difficiles, la principale explication est administrative.

Après, il me manque les détails de l’étude pour être plus précis dans mon analyse. Si elle a été vérifiée par testing, je suis un peu surpris par ces chiffres en région parisienne. Ici en Alsace, j’ai plutôt l’impression que la majorité des pharmaciens délivrent ces médicaments, un peu moins la méthadone pour les raisons évoquées. Mais globalement, beaucoup délivrent. Pour les seringues, je suis encore plus surpris que seule la moitié des pharmacies en vende. C’est inquiétant.

La sensibilisation des pharmaciens à cette problématique semble en recul : une dégradation des relations pharmaciens/usagers ou les conséquences de tracasseries administratives ?

S.R : Globalement, malgré une méconnaissance réelle des usagers, les pharmaciens se sont rendu compte qu’ils étaient des gens « normaux » et qu’ils n’avaient pas plus de problèmes avec eux, à part dans des endroits particuliers. Par contre, le travail administratif supplémentaire qu’ils génèrent est assez chiant et non rémunéré. Dans certains coins, les actions des CPAM contre les pharmaciens ne facilitent pas non plus les choses. De plus en plus, les contrôles des CPAM servent davantage à embêter les professionnels qu’à favoriser les bonnes pratiques.

Les jeunes pharmaciens nouvellement installés ont plus la préoccupation de rentabiliser leur boutique que de faire de la santé publique. Attention, ce n’est pas un reproche : faire activement de la santé publique devient presqu’un luxe pour passionnés qui aiment le faire et peuvent se le permettre. Plus préoccupé par la gestion de sa boutique, le pharmacien lambda fera son boulot correctement mais sans plus. Et c’est compréhensible, le métier est devenu plus complexe, de plus en plus chiant. Sans vouloir faire de misérabilisme, les marges baissent, les pharmaciens sont obligés de s’associer en groupements pour tirer les prix, et d’avoir des politiques commerciales plus étayées pour maintenir la rentabilité des boutiques. Vous allez aussi avoir des gens passionnés et très engagés qui vont se donner à fond, surtout des pharmaciens qui vont mieux que d’autres car ils sont installés depuis un moment et peuvent donc faire leur métier plus confortablement. Les nouveaux doivent avant tout penser à faire du pognon et c’est normal, vu notre situation économique.

Malheureusement, tant que les actions de santé publique ne sont reconnues, ne sont pas évaluées, pas rémunérées, la professionnalisation ne suivra pas.

Cet argument semble moins pertinent pour les seringues et la faiblesse de l’information/orientation des usagers.

S.R : Oui et non. Faire de l’information suppose que le pharmacien ait été à des formations continues, donc qu’il a quitté son officine pour y aller. C’est vrai qu’il existe des formations conventionnelles continues payées par la Sécu qui indemnise le pharmacien. L’addictologie en fait partie, le pharmacien peut utiliser ces actions de formation, mais beaucoup ne le savent pas encore.

Ne serait-ce pas aux laboratoires concernés de faire de l’information ?

S.R : Surtout pas les labos ! C’est à la profession de faire savoir, à l’Ordre et aux syndicats. Du moment qu’il existe des formations conventionnées, c’est à la profession de se mobiliser, d’expliquer le dispositif et de le promouvoir, pas besoin des labos.

J’évoquais les labos dans un souci d’efficacité face à l’apparente baisse de sensibilisation de la profession, mais aussi de l’opinion publique, sur les virus.

S.R : Vous me connaissez, je suis très sensibilisé à ces questions de toxicomanie, de santé publique, de VIH, VHC, RdR, je suis toujours très engagé là-dedans. Mais je vais me faire l’avocat du diable : j’arrive à comprendre que des gens ne soient pas forcément passionnés par ça. Tout le monde a ses intérêts. Certains pharmaciens sont plus mobilisés sur le diabète ou la sclérose en plaques parce qu’ils ont dans leur famille un enfant diabétique ou un parent qui a une sclérose. C’est souvent comme cela que se construit l’intérêt. Je n’irais pas non plus jeter la pierre sur un pharmacien en lui disant « tu pourrais t’investir un petit peu plus », chacun a le droit de choisir ses engagements. C’est par contre plus réaliste à partir du moment où le truc est professionnalisé, où on n’est pas que sur de la demande des services publics. Actuellement, on fonctionne comme cela, les pouvoirs publics disent « faites, faites, faites » et après, ils nous tapent sur les doigts quand c’est à leur sens mal fait. Au bout d’un moment, on peut ne plus avoir trop envie de s’investir et de s’engager. Et il ne reste plus que les passionnés, qui le font plutôt bien.

Comment sortir de l’impasse ?

S.R : Il y a deux manières de voir. Soit on laisse faire les passionnés parce qu’ils le font mieux que les autres et on organise bien un réseau de passionnés. Tout cela peut marcher s’il y a suffisamment de passionnés. Ou alors on estime que ce n’est pas raisonnable, et que c’est une mission et un engagement de toute la profession. C’est un tout autre discours et dans ce cas, il faut aussi mettre des moyens pour que cela soit une vraie partie du métier, pas seulement des recommandations et du volontariat. Je suis persuadé que cela peut marcher à partir du moment où ces actions sont rémunérées, codifiées, quantifiées et font partie intégrante du métier. Le problème est là : pour les pharmaciens, ces actions sont toujours dans le cadre du bénévolat.

Dans les zones à faible densité de services médicaux, n’est-on pas dans l’assistance d’urgence ?

S.R : Je suis complètement d’accord avec vous, mais j’ai eu beaucoup de discussions avec mes confrères sur ce point. Les réactions sont très tranchées : « On en a marre de faire des trucs pas rémunérés pour les beaux yeux des pouvoirs publics ou de la santé publique. » C’est un discours un peu choquant. J’admets volontiers que dans le code de santé publique, la mission du pharmacien est également de faire des actions de santé publique. Je suis donc d’accord avec vous mais le message n’est pas facile à porter.

Dans une société de plus en plus dirigée par des considérations financières, il serait surprenant que les pharmaciens échappent à cette tendance mercantile…

S.R : Si les actions sont rémunérées à juste titre puisque cela fait partie de la profession, ce n’est plus du mercantilisme. Le mercantilisme consiste à ne faire que des choses qui rapportent alors qu’il y a des choses qui ne rapportent pas qui seraient peut-être plus intelligentes à faire. Si le dossier est vraiment important, c’est le cas, et si les pouvoirs publics estiment et cela devrait être le cas que la promotion de la santé publique est finalement le meilleur moyen de faire gagner de l’argent à la société parce qu’on est dans la prévention de dégâts futurs, alors le calcul est très bénéficiaire. Il faut mettre les moyens. D’après moi, on trouverait une majorité de pharmaciens d’accord pour mener des actions de santé publique sur cette base.

Pour en revenir aux usagers, que peuvent-ils faire pour améliorer leurs relations avec les pharmaciens ?

S.R : J’ai du mal à répondre à cette question. Dans ma pratique, je reçois vraiment beaucoup d’usagers depuis une dizaine d’années, il s’est créé naturellement une sorte d’équilibre au cours des ans. Ce que nous sommes capables d’offrir en termes d’accueil, d’écoute et d’investissement, a sélectionné une partie des usagers que ça intéressait. Les moins intéressés ont été dans d’autres pharmacies. Je ne veux pas donner de leçon. J’ai un pool de plus d’une centaine d’usagers qui se répartissent de façon très harmonieuse dans mon activité professionnelle. C’est ma façon de travailler, les relations que j’ai établies dans les deux sens et aussi avec mon équipe. Tout pharmacien peut arriver à ce type de résultat. Maintenant si j’étais dans une cité avec des usagers « difficiles », des problèmes d’agression et des choses comme cela, je ne pourrais pas vous donner ce type de réponse. Nous avons réussi à gérer les rares fois où cela a été un peu tendu.

L’ambiance du quartier n’est pas comparable à celle de Sevran ou de la Goutte-d’Or…

S.R : C’est pour cela que je ne peux pas me permettre de donner des leçons. Moi, j’ai offert des services, un cadre, un dialogue, une organisation claire. Il y a plein de problèmes qui trouvent ainsi leur solution.

Certes, mais si on en croit l’étude Pharmasud, cela ne suffit sans doute pas pour améliorer rapidement une situation peu acceptable…

S.R : Il faut de la formation et de l’information. Si on a une meilleure information des pharmaciens et une meilleure formation sur la RdR, c’est forcément positif. En termes de médiation, il y a des coins où la Sécu pourrait un peu lever le pied. En ce qui concerne les usagers, il faut personnaliser les relations en fonction de sa clientèle, de son quartier, du charisme des membres de l’équipe et du titulaire, et cela se passe bien. Dans mon cas, cela ne me paraît pas trop compliqué mais je ne suis pas à la Goutte-d’Or mais à Strasbourg, dans un quartier pas difficile. Si le pharmacien de Sevran arrive à avoir des relations non-conflictuelles avec ses usagers et que la Sécu ne l’emmerde pas, au bout d’un moment cela se passe bien.

N’est-ce pas plutôt l’inverse ?

S.R : Quand un pharmacien a des problèmes à cause d’un trop grand nombre de prescriptions de méthadone et de Subutex®, la Sécu lui bloque les dossiers. Cela veut dire qu’il est payé au bout de cinq à six semaines au lieu de trois jours. Sur des gros volumes, ces pharmaciens sont étranglés. Si ces pratiques deviennent trop fréquentes dans une région, il n’y aura plus un pharmacien qui voudra faire de la substitution. Les zones problématiques vont s’étendre. Il y a une grande méconnaissance des addictions de la part des pharmaciens et des médecins de la Sécu. Pareil pour le VIH, le VHC, la méthadone, la buprénorphine, les autres consommations, les prescriptions et les dosages, ils mélangent tout.

Ils ne sont pas les seuls à méconnaître le sujet, ils subissent aussi des pressions hiérarchiques et politiques, le mésusage et le trafic de rue sont régulièrement dénoncés et officiellement traqués…

S.R : Ici aussi, un préfet s’est un jour excité. On lui avait dit qu’il y avait du trafic transfrontalier avec l’Allemagne. C’est logique vu la position géographique de Strasbourg et aussi parce qu’on trouve régulièrement près de la gare des gars qui dealent quelques comprimés de Subutex®, rien de plus. Ce n’est pas une grosse affaire. De manière générale, le pharmacien dealer est une vue de l’esprit. Il peut y avoir trois ou quatre cas limites sur 150 clients, cela ne justifie pas de sanctions, ni de harcèlement.

Des heures de galère

Mon médecin m’a fait une ordonnance et j’ai eu mon Subutex® après plusieurs heures de galère à faire plusieurs fois le tour de la ville entre les pharmacies qui n’avaient pas de Subutex®, celles qui en avaient mais fonctionnaient avec un certain nombre de traitements au Sub et n’en acceptaient pas de nouveaux, et celles qui théoriquement avaient du Sub mais actuellement plus en stock. Mais pour compenser, j’imagine qu’aujourd’hui est ma meilleure journée depuis très longtemps, une journée que je ne passe pas à penser à l’héro et à être tiraillée entre les deux extrêmes : qu’est-ce que j’attends pour en reprendre, et horreur plus jamais ça. Fin bref, désolée si je raconte un peu ma vie, mais c’est difficile de se faire autant jeter d’un peu partout dans la même journée.

Chrisalyde

Pharmachien

Juste un mot par rapport au Stéribox : quand c’est pas des regards dégoutés ou des réflexions plus que désagréables, c’est la pharmacienne qui beugle « ils sont ou les Stéribox ? » à sa collègue devant tous les autres clients, histoire de te foutre bien mal à l’aise.

Il y a quelques années, avant que je passe sous substitution, je passe chercher un peu de came. Comme d’hab avec ces deals, ça prend plus de temps que prévu. Une fois le truc en poche, je regarde l’heure : 18h30, je cours à la pharma la plus proche, située dans le centre bien bourgeois de ma ville. J’étais fringuée normal, genre petite étudiante (donc loin du style Bloodi). J’entre, le pharmacien, un petit vieux, me reçoit avec un « Bonsoir Mademoiselle », accompagné d’un charmant sourire. Je lui demande très poliment : « Bonsoir Monsieur, un Stéribox s’il vous plait. » Là, le sourire bienveillant se transforme en rictus pincé, et il me répond outré : « On fait pas de ça chez nous. Nous avons des clients respectables ici. » Je lui ai répondu que c’était inacceptable et dangereux, que je pouvais être contaminée… Et là il me répond : « Tu l’auras bien cherché ! De toute façon, j’en ai rien à faire. C’est pas mon problème. » J’allais continuer à argumenter tellement j’étais choquée. Mais il me dit « Maintenant, tu sors d’ici ou…», en faisant mine de prendre son téléphone pour appeler les flics. Je pense pas qu’il l’aurait fait, mais il avait sûrement envie d’impressionner les vieilles grenouilles de bénitier présentes dans la pharma et qui me regardaient comme si j’étais en train de les contaminer par ma présence. Je me doutais bien qu’il n’avait aucun droit de faire ça. Mais vu que j’avais de la came sur moi, que toutes les pharmas allaient bientôt fermer et que j’étais déjà en manque, j’ai filé sur une autre pharma. J’ai bien compris que pour lui, je ne faisais pas partie de sa « respectable » clientèle. Mais vous avez aussi sûrement remarqué que ce « pharmachien » est instinctivement passé au tutoiement, histoire de bien me faire comprendre que j’étais une sous-merde qui ne méritait pas une quelconque politesse.

Minirach

Il m’a jeté l’insuline par terre

J’ai beaucoup fréquenté les pharmacies, j’ai rencontré très peu de gens « sympa » mais c’est arrivé… J’avais même un pharmacien qui, même si son officine était bourrée à craquer, prenait toujours le temps de discuter avec moi un bon moment… Ce gars m’a beaucoup aidé, mais combien de fois je me suis retrouvé face à des enfoiré(e)s qui en plus me toisaient de haut, comme si je n’étais rien d’autre qu’un chien… Je me rappellerai toujours d’un soir où, arrivant chez un pote qui avait de la came et qu’une seule seringue pour sa femme et lui, je suis parti sous la pluie à 1 heure du mat’ pour rejoindre le centre ville (il habitait une banlieue de Strasbourg). J’ai trop galéré pour trouver une pharmacie de garde et quand je suis arrivé, le gars m’a demandé 22 francs à l’époque (5 francs une seule seringue à insuline et 17 francs de tarif de garde). Je n’avais que 10 balles sur moi… Au début, le mec n’a rien voulu entendre. Je lui ai fait mon « baratin » mais que dalle, il avait vraiment envie de m’emmerder… Finalement, j’ai commencé à faire la manche devant la pharmacie, vu l’heure, j’attendais les gens qui s’pointaient pour acheter des médocs. J’ai galéré comme ça presqu’une heure, à ne penser qu’à une seule chose, le pet que j’allais m’envoyer… Au bout d’un moment, j’ai même eu peur que ce con n’appelle les flics. J’suis parti cacher ma bonbonne et suis revenu… Devant l’insistance de ma démarche (sachant que l’autre pharmacie de garde se trouvait de l’autre côté de la ville), il a finalement compris que je ne lâcherais pas prise. Savez vous ce qu’il a fait ce fi de pute ??? Il m’a jeté l’insuline par terre… sans même me demander les 10 francs que j’avais et en marmonnant un truc du genre « tiens et crèves-en !!! »

Sativa

Sans me regarder

Samedi, je suis passée à la pharmacie comme souvent pour chercher mon Sub… La première fois que je suis allée dans cette pharmacie, c’était une grande première fois et pour moi, première prescription, et pour eux, première délivrance. Avec le pharmacien, ça c’est bien passé, on a appris ensemble…. Avec les autres, ça été plus dur mais je ne suis pas le genre à me laisser marcher dessus. Enfin d’habitude, et le mépris je ne supporte pas, alors je les ai remballés. Tout allait bien…

Et puis samedi, la semaine avait été longue, j’étais fatiguée… Redescente d’héro et des difficultés à équilibrer mon Sub… Je suis tombée sur une nouvelle pharmacienne, charmante de prime abord. On discute carte Vitale le sourire aux lèvres… Puis le pharmacien lui explique comment on fait avec « ce genre de traitement ». Ils passent derrière, et il lui montre où inscrire mes coordonnées, les photocopies à faire… Et oui, le Sub est un produit vénéneux… Mais il lui explique surtout dans quel cas on le prescrit…

Il a fallu que j’attende dix minutes devant mon comptoir qu’elle revienne après discussion avec une autre pharmacienne où leurs regards dans ma direction n’étaient pas discrets… Et là, elle refait une apparition devant moi mais sans me regarder. Elle me tend mon ordonnance mais sans me regarder, elle me demande ma carte mais sans me regarder, me la rend mais sans me regarder, elle me dit merci mais sans me regarder, elle me dit au revoir mais sans me regarder… Durant tout cet « échange », je l’ai fixée mais elle ne m’a pas regardée. Au fond de moi, je me disais, « dis-lui, demande-lui pourquoi elle rigolait avec toi il y a 5 minutes et que maintenant, elle ne te regarde pas ».

Mais je ne pouvais pas, je n’ai pas réussi, je ressentais mon intérieur se liquéfier, je sentais les larmes monter et je n’avais qu’une envie, que ça finisse…

Je suis sortie, j’ai marché quelques mètres et je me suis effondrée en larmes. Depuis quelques temps, avec la substitution, j’ai appris à gérer les regards de pitié, de supériorité, de méchanceté, de colère… Mais l’absence de regard… Ce jour là, c’était trop.

NaïV

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