Substitution aux opiacés : vingt ans d’hypocrisie

Tribune par Fabrice Olivet Directeur de l’Autosupport des Usagers de Drogues (Asud) et Olivia Hicks-Gracia Première adjointe au maire du IIème arrondissement de Paris

Malgré la généralisation des traitements de substitution, la plupart des professionnels de santé restent réticents à remplir leurs obligations de prescription et de délivrance, refoulant les usagers de drogues dans une semi-clandestinité. Cette situation souligne le manque de cohérence d’une politique de réduction des risques.

Après un long parcours institutionnel, la nouvelle loi de santé publique vient enfin d’être votée, légalisant, pour la première fois dans notre pays, les salles de consommation à moindre risque. Cette disposition, qui s’inscrit clairement dans l’approfondissement de la politique de réduction des risques liés à l’usage des drogues (RdR), va concerner tout au plus quelques centaines d’usagers dans l’Hexagone. Or, derrière le théâtre d’ombres des «salles de shoot», propice aux postures vertueuses, une pièce beaucoup moins connue se joue en coulisse. Il s’agit du dossier sulfureux des traitements de substitution aux opiacés, une tragicomédie mise en scène depuis vingt ans dans une indifférence pour le moins suspecte.

Le saviez-vous ?

Ier acte : Saviez-vous, qu’en France, un toxico en manque, ou simplement désireux de rompre avec le marché illégal, peut se rendre chez n’importe quel médecin généraliste et ressortir quelques minutes plus tard avec vingt-huit jours de traitement à la Buprénorphine haut dosage (BHD), un opiacé de synthèse, plus connu sous son appellation commerciale de Subutex. Saviez-vous que ces traitements, dits de substitution aux opiacés (TSO), sont en train de fêter leurs vingt ans d’existence légale ? Saviez-vous que plus de 160 000 patients bénéficient de ces médicaments d’un genre particulier et que leur nombre augmente régulièrement de 4 % par an ?

IIe acte : Saviez-vous que, malgré l’ancienneté de la réglementation, la plupart des pharmaciens refusent de délivrer ces traitements sous divers prétextes, assortissant leurs refus de commentaires variés : «On ne fait pas ça ici !», «Revenez demain», «Nous avons besoin de l’original de votre récépissé de carte Vitale».

IIIe acte : Saviez-vous que nos tribunaux voient défiler, chaque année, de nombreuses affaires judiciaires concernant des médecins ou des pharmaciens qui prescrivent et délivrent des médicaments de substitution aux opiacés. Ces professionnels risquent leur carrière, voire de la prison ferme, pour faire ce que la grande majorité de leurs confrères ne fait pas : prendre en charge des usagers de drogues exclus de la plupart des autres dispositifs.

Le secret de famille

Quel sens politique général faut-il donner à ces trois actes ? Tout d’abord, reconnaître qu’il existe un décalage énorme entre les succès de la substitution et la méfiance qu’elle suscite toujours chez les professionnels de santé et dans la société en général. Il y a vingt ans, la prescription de méthadone s’est heurtée à l’opposition unanime des experts de l’époque sous le prétexte qu’il s’agit après tout de «donner de la drogue aux drogués». Cette opinion demeure dans les esprits d’une part non négligeable des acteurs de santé. En plus de retarder la mise en place des traitements, cette opposition a persuadé durablement nos gouvernants du risque politique de dérapage lié à toute communication de grande ampleur sur la substitution aux opiacés. Nous avons donc mis en place le système d’accès aux TSO le plus libéral du monde, dans une quasi-absence de débat. Ce dispositif a sorti la population des usagers des drogues des statistiques du sida, puis a contribué à résoudre le problème de la petite criminalité liée à la consommation d’héroïne, véritable plaie de l’époque, avant de réduire considérablement le nombre d’overdose. Or, tout se passe comme si la France vivait cet indéniable succès comme un honteux secret de famille. Aucune campagne nationale n’a jamais été mise en place par l’État sur les TSO. Pire, pendant que les laboratoires Bouchara-Recordati commémoraient vingt années de prescription de méthadone le 7 décembre devant un public clairsemé, le tribunal de Sarreguemines requérait un an de prison ferme contre le docteur Furlan, un médecin accusé de prescrire du Subutex avec trop de libéralité.

Le syndrome du maillon faible

L’histoire du docteur Furlan est, hélas, une histoire banale, semblable à des centaines d’autres, qui émaillent depuis vingt ans la chronique «faits divers» de la presse régionale. Le spectre du «dealer en blouse blanche», la formule, utilisée depuis toujours pour disqualifier la substitution, continue de rôder dans les têtes. A force d’être rejetés de la plupart des pharmacies et de ne pas trouver de médecins disposés à prescrire des médicaments de substitution aux opiacés (MSO), la plupart des usagers de drogues en traitement se rabattent sur un petit nombre de professionnels, isolés, parfois militants, parfois escrocs, toujours dépassés par le nombre sans cesse grandissant de leur file active. Dépassements des délais, renouvellements automatiques, posologies injustifiables, la multiplication des dérapages réglementaires est le prolongement inévitable d’une stigmatisation qui concerne autant les usagers que les rares professionnels qui les suivent en médecine libérale. C’est le syndrome du «maillon faible», un biais créé de toutes pièces par la pénurie de l’offre et cautionné par l’indifférence générale des autorités sanitaires et ordinales à l’égard de ce scandale de santé publique.

Livrés à eux-mêmes, les usagers de drogues et les associations qui les représentent ne peuvent pas grand-chose. En 2011 déjà, Safe et Asud [Autosupport des usagers de drogues], deux acteurs historiques de la politique de réduction des risques, avaient dénoncé cette situation au ministère de la Santé en présentant une enquête [publiée dans ASUD Journal n°48] sur la non-délivrance des traitements de substitution dans les pharmacies de la capitale (voir les illustrations ci-dessus). Sans grand succès. Aujourd’hui, le défi est relevé par la mairie du IIe arrondissement de Paris. Alertée par les usagers et les professionnels de son secteur, elle a décidé d’interpeller l’ordre des pharmaciens et l’agence régionale de santé (ARS) dans un courrier officiel pour faire cesser le scandale de la non-délivrance de TSO. Le document précise : «Les médecins sont souvent obligés de perdre un temps précieux à joindre de nombreuses pharmacies» et conclue en demandant aux autorités ordinales d’intervenir auprès des pharmaciens pour que cessent «ces manquements répétés à leur obligation déontologiques.» Prochainement, ce sera au tour de la Buprénorphine haut dosage (BHD) – commercialisée le 26 février 1996 – de fêter ses 20 ans d’autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM). Cet anniversaire sera peut-être l’occasion de lever le rideau sur les vingt années d’hypocrisie du théâtre d’ombre de la prescription d’opiacés en France.

source : http://www.liberation.fr/france/2015/12/27/substitution-aux-opiaces-vingt-ans-d-hypocrisie_1423123

Synthèse de l’enquête PharmAsud 2010-2011

Pour plus de détail lire Résultats de l’enquête PharmAsud

Réactions

 

Pharmaciens / usagers de drogues : briser la glace sans casser la vitrine !

« Pharmaciens/toxicos : comment briser la glace ? » C’était déjà le titre d’un dossier d’Asud journal en 2007. Depuis 2006, nous œuvrons avec le soutien financier de la Drassif (désormais ARS d’Île-de-France) pour que la RdR cesse d’être considérée comme une option, un truc de militant qui ne concernerait que des braves gens un peu poires. Déjà, le communiqué commun que nous avions publié à l’époque avec l’Ordre des pharmaciens rappelait que la délivrance de TSO est une obligation professionnelle et la non-délivrance une infraction. Or depuis 2007, rien n’a changé. Il semble même que la situation se soit encore dégradée, comme le montre l’enquête PharmAsud menée avec l’association Safe dans les officines parisiennes. Des deux côtés du comptoir, les récriminations débouchent sur l’incompréhension, parfois la violence et globalement, sur une raréfaction de l’offre de substitution.

Pour autant, ne cédons pas au pessimisme. Toutes ces insuffisances sont à replacer dans le contexte historique des relations entre usagers de drogues et pharmaciens. Il n’est pas inutile de rappeler que le braquage ou le « casse de pharmas » était un sport très prisé par les toxicos des années 1980. C’était avant la réduction des risques et depuis, ce type de délit est devenu exceptionnel ou relève de la délinquance générale. On peut donc affirmer sans être démenti par les chiffres que sur le long terme, le climat se réchauffe doucement… Reste maintenant à faire faire fondre la glace.

Résultats de l’enquête PharmAsud

En 2005, selon le Baromètre santé de l’Inpes, 70 % des pharmaciens recevant des usagers de drogues délivraient des traitements de substitution aux opiacés (TSO) et 86 % du matériel d’injection. Alors que la politique de santé publique reconnaît désormais la réduction des risques et encourage la prescription de traitements de substitution en ville, cette situation s’est-elle améliorée ? Pas si sûr, à en croire les résultats de l’enquête menée dans les pharmacies parisiennes.

L’association Safe travaille depuis 2002 en partenariat avec les pharmacies parisiennes pour améliorer l’accès au matériel stérile d’injection pour les usagers de drogues : Safe leur fournit gracieusement des jetons « Prévention sida » et des supports d’information sur les automates et les lieux d’accueil, que les pharmaciens distribuent notamment lors de l’achat de Stéribox. Avec plus de 500 pharmacies partenaires de l’action, ce travail s’est considérablement développé.

Ni une priorité ni une réalité

Mais si cette évolution du partenariat semble positive, les pharmaciens indiquent que cette implication repose sur leur bénévolat et n’est pas valorisée dans leur travail, comme pour de nombreux autres actes de conseils et de prévention qu’ils dispensent. L’implication des pharmaciens dans ce programme n’est donc ni une priorité ni même une réalité permanente. Un enquêteur d’Asud a ainsi constaté que dans certaines pharmacies, une partie du personnel n’est même pas informée de l’existence et du contenu des Stéribox, des jetons, des automates… La priorité au quotidien n’est pas donnée à l’information ou à la formation des équipes sur ce type de sujets et d’outils.

Dans une enquête menée en 2005 par Safe auprès de ses usagers, certains se plaignaient de la difficulté d’obtenir des jetons ou des seringues en pharmacies, d’autres affirmaient que les jetons y étaient revendus. C’est dans ce contexte que les associations Safe et Asud ont décidé de travailler ensemble pour savoir si les droits des usagers étaient préservés en matière d’accès au matériel d’injection et aux médicaments de substitution aux opiacés. Nous avons choisi pour cela de mesurer l’accès au matériel d’injection, aux jetons et aux TSO, d’évaluer les éventuelles disparités géographiques, d’étudier les conditions de délivrance, et d’identifier les éventuels freins à la délivrance et discriminations.

Un diagnostic de la situation réalisé en couplant deux méthodes : une enquête déclarative auprès des pharmacies et une action de « testing » menée par des usagers dans les pharmacies. Un nombre représentatif de pharmacies a été tiré au sort, en fonction de la densité d’officines pour 10 000 habitants dans chaque arrondissement.

Un accès aléatoire et compliqué

Premier enseignement : seule une minorité de pharmaciens délivre du matériel d’injection et des TSO.

Les résultats de l’enquête menée auprès des pharmaciens d’officine montrent ainsi qu’une petite majorité (53 %) de pharmaciens vend le Stéribox, tandis qu’une majorité ne délivre pas de seringues seules, de jetons ou de TSO (respectivement 52 %, 67 %, et 58 % pour le Subutex®). Record battu pour la méthadone que seuls 29 % des pharmaciens acceptent de délivrer.

Un niveau d’accès donc très inférieur aux résultats nationaux du Baromètre santé 2005. Est-ce parce que la situation s’est dégradée ou parce que la situation parisienne est très spécifique ?

Pharmasud accès matériel injection et MSO

Deuxième enseignement : des disparités géographiques.

Elles apparaissent entre les arrondissements de Paris, sans lien apparent avec la demande supposée ni avec la densité de lieux d’accès aux matériels d’injection et aux traitements (Caarud, Csapa…).

Une hypothèse des associations était que les délivrances de matériel d’injection et/ou de TSO seraient fonction des lieux mêmes de consommation/revente présumées de drogues. Cette étude démontre à l’inverse qu’il n’y a pas de lien entre la délivrance et les besoins.

À titre d’exemple : si la distribution de seringues par automates est comparable dans les XIIIe et XXe arrondissements, l’attitude des pharmaciens y est très différente. Les pharmacies du IIe arrondissement sont moins actives que leurs voisines pour un besoin similaire.

Carte Pharmasud MéthadoneCarte Pharmasud SubutexCarte Pharmasud Matériel

Alors qu’ils sont indispensables pour utiliser les distributeurs qui ne sont pas installés avec des échangeurs, il n’y a pas non plus de lien entre la délivrance de jetons (qui servent pour l’utilisation des automates d’échange de seringues) et la présence d’automates dans les arrondissements.

Des refus de délivrance mal justifiés

Dans le questionnaire, la justification de l’absence de délivrance faisait l’objet d’une question libre. Si certains pharmaciens n’ont pas justifié leur refus, nous avons toutefois recueilli 155 justifications au total, parfois plusieurs dans une même officine. Cinq grandes catégories d’arguments ont été avancées :

  • L’absence de demande ou de prescription (57 % des justifications)
  • La peur/les problèmes déjà rencontrés (13 %)
  • Le refus des usagers de drogues ou de certains d’entre eux (11 %)
  • Les jugements sur la substitution (10 %), avec des arguments comme : « traitement qui doit être délivré par les Csapa », « incompatibilité de délivrer des seringues et des TSO », « trafic supposé d’ordonnances », « inefficacité des TS0 »
  • Les difficultés d’organisation de la délivrance de la substitution (9 %), avec des arguments tels que : « difficultés liées au remboursement par la CPAM », « recouvrement des prescriptions », « contraintes d’organisation pour la délivrance »

Ces arguments sont-ils plausibles et justifiés ? Qu’entend-on par « pas de demande » ou « pas de prescription » qui arrivent en tête des justifications ? La première hypothèse est effectivement l’absence d’usagers qui se présentent pour la délivrance de TSO, dans certains quartiers ou sur l’ensemble du territoire parisien. Elle est possible si les prescriptions par les médecins généralistes sont faibles. Une information à vérifier auprès des tutelles (et pour le moment, nous n’y avons pas eu accès, malgré nos demandes) et si elle s’avère exacte, elle devra déclencher la mise en place d’actions de sensibilisation spécifiques en direction des médecins généralistes.

Peut-on pour autant en conclure que les pharmacies répondent aujourd’hui à l’ensemble de la demande ? Les équipes d’Aides Paris et d’Asud ont interrogé cinq Csapa parisiens à propos du relais en ville des patients suivis sous TSO. Il ressort de leur enquête que l’ensemble des Csapa indiquent qu’ils ont un nombre restreint de pharmacies partenaires (généralement inférieur à 10) et qu’ils fonctionnent avec ce nombre limité de pharmacies car il leur semble très difficile d’impliquer de nouvelles officines.

Enfin, comme le montrent les cartes, il n’y a pas de lien apparent entre la demande globale de matériel d’injection sur un secteur et l’offre en pharmacies. L’argument selon lequel il n’y a pas de demande ne semble donc pas toujours justifié.

Qu’en est-il des autres arguments ? Si la peur ou des problèmes déjà rencontrés peuvent être des arguments compréhensibles pour refuser la délivrance des outils de RdR ou des TS0, les jugements personnels ou les discriminations sont contraires à l’éthique de cette profession et au serment des pharmaciens, et ne peuvent être acceptés. Nous avons pourtant relevé les arguments suivants :

  • « L’inefficacité des TSO », au motif « qu’un usager sous traitement n’est pas forcément guéri au bout de deux ans »
  • La discrimination entre usagers : certains pharmaciens n’acceptent de délivrer les matériels et traitements qu’aux usagers connus ou à « certains d’entre eux »
  • « L’image du quartier » : peut-on refuser la délivrance d’un traitement ou la protection contre le VIH et le VHC pour préserver « l’image du quartier » ?

Affiche Pharmacie Subutex

Enfin, les contraintes et difficultés rencontrées pour la délivrance des TSO sont-elles réellement plus importantes que pour les autres traitements ? Est-ce aussi à dire que les pharmaciens se plient plus volontiers aux contraintes de délivrance de certains médicaments qu’à celles des traitements de la dépendance ?

Le testing, révélateur du déficit de conseils

Des résultats positifs pour l’accès au matériel d’injection (mais à considérer avec prudence compte tenu du fait que l’échantillon n’est pas représentatif de tout Paris) : sur les 79 pharmacies testées, 50 (soit 63 %) délivrent le Stéribox et seules deux d’entre elles le vendent plus cher qu’un euro. De plus, 3 pharmacies vendent des seringues seules. Il est à noter que nous n’avons pas fait de testing la nuit. Or d’après les usagers de Safe, c’est essentiellement la nuit que le tarif augmente, dans certaines pharmacies de garde. L’explication pourrait être que les pharmacies font payer une majoration correspondant au coût de l’acte de garde.

Enfin, le testing révèle un bon accueil par les pharmaciens (absence de jugement, politesse, discrétion…). Ce résultat va à l’encontre tant des retours que nous avions avant l’enquête, que de l’étude menée par Tiphaine Canone (Relation entre les usagers de drogues et les pharmaciens lors de la délivrance du matériel d’injection, thèse de DE de pharmacie, 2010.) dans laquelle les usagers considèrent le plus souvent la fréquentation de la pharmacie comme une épreuve.

Mais dans leur majorité, les pharmaciens orientent peu et mal les usagers. En réponse aux questions posées lors du testing, seuls :

  • 33 % des pharmacies orientent pour un accès au matériel gratuit
  • 34 % orientent vers un lieu de collecte du matériel usagé
  • 46 % orientent vers un accès à la substitution.

S’ajoute à ces faibles pourcentages le fait que les réponses apportées ne sont pas forcément pertinentes. Pour la substitution, 33 % des orientations sont par exemple « allez à l’hôpital » sans aucune autre information, 25 % sont d’aller chez son médecin généraliste, 3 % d’appeler « les numéros du Stéribox ». Pour la collecte des seringues usagées, 18 % des orientations sont « allez à l’hôpital », 7 % « allez dans une autre pharmacie », 4 % « allez dans un laboratoire d’analyse »… Une grande partie des orientations proposées ne s’avèrent donc pas exploitables.

Passer de la théorie à la réalité

L’accès au matériel stérile d’injection et aux TSO à Paris est encore trop compliqué et aléatoire. Et malgré l’intégration de la réduction des risques dans la loi de santé publique, nous ne relevons pas d’amélioration de la situation mais plutôt une régression par rapport aux enquêtes antérieures, que ce soit celle menée par Médecins sans frontières en 1999, le Baromètre santé 2005 ou encore l’enquête d’Asud en 2006.

La densité de pharmaciens est importante à Paris, ce qui permet de compenser la faible proportion de ceux qui acceptent de délivrer le matériel ou les TSO, notamment la méthadone (29 %), un niveau qui reste inacceptable et qui nécessite de mettre en place des réponses adaptées.

Nous pensons que ces réponses doivent être pensées et mises en place en partenariat avec les tutelles, les représentants des pharmaciens et des médecins, et les partenaires associatifs impliqués dans le champ de la réduction des risques. Il nous semble aussi que des moyens conséquents doivent être mis en œuvre, que ce soit sur le plan stratégique, politique ou financier, car les militants associatifs seuls ne pourront pas mener les discussions qui s’imposent, notamment avec les ordres des médecins et pharmaciens.

Rappelons aussi que les difficultés présentées ici ne constituent vraisemblablement pas un problème spécifiquement parisien. Combien d’usagers de province disent avoir des difficultés pour se procurer du matériel d’injection ou pour pouvoir se le procurer dans le respect de la confidentialité ? Combien de Csapa de province disent à quel point il est compliqué de trouver des relais en officine pour la délivrance des TSO ? Des difficultés qui se trouvent renforcées par la faible densité de pharmacies sur certains territoires, par les problématiques d’éloignement, d’accès aux moyens de transport, etc.

Un acquis fondamental de la réduction des risques est l’accès gratuit au matériel d’injection et à la substitution, partout sur le territoire. Exigeons de passer de la théorie à la réalité.

Synthèse de l’enquête PharmAsud 2010-2011

Stéphane Robinet, président de Pharmaddict

Stéphane Robinet est pharmacien. Il est aussi le président de Pharmaddict, une association fondée en 2006, dont l’objectif est de promouvoir la réduction des risques au sein de sa profession. La reconnaissance de Pharmaddict comme un acteur dynamique de l’intégration de la RdR en pharmacie est symbolisée par la présence de Stéphane au sein de la prestigieuse Commission des stupéfiants et à la non moins prestigieuse Commission addictions.

Comme des milliers de ses confrères, il équilibre ses stocks, s’inquiète des marges, reçoit des visiteurs médicaux et s’arrange pour que sa vitrine ne soit pas un handicap esthétique. Mais Stéphane est aussi un professionnel de santé, docteur en pharmacie (mais oui, on dit docteur) qui a effectué un long cursus de six ans destiné à le sensibiliser à tout ce qui différencie un pharmacien du chef de rayon d’un super marché de province (nous n’avons rien contre la province, c’est juré). Cette sensibilisation l’a conduit à s’intéresser particulièrement aux actions de réduction des risques, peut-être parce que le traitement des addictions subit, plus que d’autres activités, une forme d’ostracisme au sein de certaines officines (voir Pharmaciens/Toxicos, comment briser la glace ?, interview de P. Demeester, docteur en pharmacie, Asud-Journal n°33 et Pharmaciens et usagers, le dialogue nécessaire, Marie Debrus, Asud-Journal n°34). Le dialogue entre usagers et pharmaciens est une nécessité depuis le décret Barzach (1987) qui autorise les usagers de drogues à acquérir du matériel d’injection. La mise à disposition des trousses Stéribox et l’autorisation des traitements de substitution aux opiacés (TSO) ont propulsé le pharmacien au rang d’interlocuteur privilégié des héroïnomanes, traitement ou pas. Stéphane Robinet milite activement pour que la RdR cesse d’être considérée comme une activité optionnelle, militante, qui ne concernerait que des braves gens un peu poires ou au contraire, un truc louche que la CPAM ferait bien de surveiller de près. L’échange de seringues en pharmacie est une expérience intéressante, mais la délivrance de TSO est d’abord une obligation professionnelle. En pèlerin de la RdR, Stéphane Robinet chemine sur un sentier plein de préjugés et de rancœurs. La route est longue et la pente raide. Des deux côtés du comptoir, les récriminations débouchent sur l’incompréhension, parfois la violence.

Un luxe pour passionnés (interview de Stéphane Robinet, président de Pharmaddict)

Quelle est votre réaction aux résultats de l’enquête Pharmasud ?

Stéphane Robinet (lire Stéphane Robinet, président de Pharmaddict) : Il y a une différence entre la méthadone et la buprénorphine, ce qui conforte ce que j’ai pu constater dans ma pratique et dans des discussions avec des copains pharmaciens : les pharmaciens font une différence dans la délivrance des deux médicaments. Soit parce qu’ils considèrent que la méthadone va s’adresser à des personnes plus « compliquées » ou plutôt, pour des raisons administratives. Comme la méthadone est un stupéfiant, il faut un coffre, un registre, faire une comptabilité un peu plus compliquée que pour la buprénorphine. C’est pour ces raisons que les pharmaciens n’ont pas trop envie de s’investir sur la méthadone. Même si certains ont l’impression que ces patients sont plus difficiles, la principale explication est administrative.

Après, il me manque les détails de l’étude pour être plus précis dans mon analyse. Si elle a été vérifiée par testing, je suis un peu surpris par ces chiffres en région parisienne. Ici en Alsace, j’ai plutôt l’impression que la majorité des pharmaciens délivrent ces médicaments, un peu moins la méthadone pour les raisons évoquées. Mais globalement, beaucoup délivrent. Pour les seringues, je suis encore plus surpris que seule la moitié des pharmacies en vende. C’est inquiétant.

La sensibilisation des pharmaciens à cette problématique semble en recul : une dégradation des relations pharmaciens/usagers ou les conséquences de tracasseries administratives ?

S.R : Globalement, malgré une méconnaissance réelle des usagers, les pharmaciens se sont rendu compte qu’ils étaient des gens « normaux » et qu’ils n’avaient pas plus de problèmes avec eux, à part dans des endroits particuliers. Par contre, le travail administratif supplémentaire qu’ils génèrent est assez chiant et non rémunéré. Dans certains coins, les actions des CPAM contre les pharmaciens ne facilitent pas non plus les choses. De plus en plus, les contrôles des CPAM servent davantage à embêter les professionnels qu’à favoriser les bonnes pratiques.

Les jeunes pharmaciens nouvellement installés ont plus la préoccupation de rentabiliser leur boutique que de faire de la santé publique. Attention, ce n’est pas un reproche : faire activement de la santé publique devient presqu’un luxe pour passionnés qui aiment le faire et peuvent se le permettre. Plus préoccupé par la gestion de sa boutique, le pharmacien lambda fera son boulot correctement mais sans plus. Et c’est compréhensible, le métier est devenu plus complexe, de plus en plus chiant. Sans vouloir faire de misérabilisme, les marges baissent, les pharmaciens sont obligés de s’associer en groupements pour tirer les prix, et d’avoir des politiques commerciales plus étayées pour maintenir la rentabilité des boutiques. Vous allez aussi avoir des gens passionnés et très engagés qui vont se donner à fond, surtout des pharmaciens qui vont mieux que d’autres car ils sont installés depuis un moment et peuvent donc faire leur métier plus confortablement. Les nouveaux doivent avant tout penser à faire du pognon et c’est normal, vu notre situation économique.

Malheureusement, tant que les actions de santé publique ne sont reconnues, ne sont pas évaluées, pas rémunérées, la professionnalisation ne suivra pas.

Vitrine pharmacie 2Cet argument semble moins pertinent pour les seringues et la faiblesse de l’information/orientation des usagers.

S.R : Oui et non. Faire de l’information suppose que le pharmacien ait été à des formations continues, donc qu’il a quitté son officine pour y aller. C’est vrai qu’il existe des formations conventionnelles continues payées par la Sécu qui indemnise le pharmacien. L’addictologie en fait partie, le pharmacien peut utiliser ces actions de formation, mais beaucoup ne le savent pas encore.

Ne serait-ce pas aux laboratoires concernés de faire de l’information ?

S.R : Surtout pas les labos ! C’est à la profession de faire savoir, à l’Ordre et aux syndicats. Du moment qu’il existe des formations conventionnées, c’est à la profession de se mobiliser, d’expliquer le dispositif et de le promouvoir, pas besoin des labos.

Médocs-boite-pharmacieJ’évoquais les labos dans un souci d’efficacité face à l’apparente baisse de sensibilisation de la profession, mais aussi de l’opinion publique, sur les virus.

S.R : Vous me connaissez, je suis très sensibilisé à ces questions de toxicomanie, de santé publique, de VIH, VHC, RdR, je suis toujours très engagé là-dedans. Mais je vais me faire l’avocat du diable : j’arrive à comprendre que des gens ne soient pas forcément passionnés par ça. Tout le monde a ses intérêts. Certains pharmaciens sont plus mobilisés sur le diabète ou la sclérose en plaques parce qu’ils ont dans leur famille un enfant diabétique ou un parent qui a une sclérose. C’est souvent comme cela que se construit l’intérêt. Je n’irais pas non plus jeter la pierre sur un pharmacien en lui disant « tu pourrais t’investir un petit peu plus », chacun a le droit de choisir ses engagements. C’est par contre plus réaliste à partir du moment où le truc est professionnalisé, où on n’est pas que sur de la demande des services publics. Actuellement, on fonctionne comme cela, les pouvoirs publics disent « faites, faites, faites » et après, ils nous tapent sur les doigts quand c’est à leur sens mal fait. Au bout d’un moment, on peut ne plus avoir trop envie de s’investir et de s’engager. Et il ne reste plus que les passionnés, qui le font plutôt bien.

Comment sortir de l’impasse ?

S.R : Il y a deux manières de voir. Soit on laisse faire les passionnés parce qu’ils le font mieux que les autres et on organise bien un réseau de passionnés. Tout cela peut marcher s’il y a suffisamment de passionnés. Ou alors on estime que ce n’est pas raisonnable, et que c’est une mission et un engagement de toute la profession. C’est un tout autre discours et dans ce cas, il faut aussi mettre des moyens pour que cela soit une vraie partie du métier, pas seulement des recommandations et du volontariat. Je suis persuadé que cela peut marcher à partir du moment où ces actions sont rémunérées, codifiées, quantifiées et font partie intégrante du métier. Le problème est là : pour les pharmaciens, ces actions sont toujours dans le cadre du bénévolat.

Dans les zones à faible densité de services médicaux, n’est-on pas dans l’assistance d’urgence ?

S.R : Je suis complètement d’accord avec vous, mais j’ai eu beaucoup de discussions avec mes confrères sur ce point. Les réactions sont très tranchées : « On en a marre de faire des trucs pas rémunérés pour les beaux yeux des pouvoirs publics ou de la santé publique. » C’est un discours un peu choquant. J’admets volontiers que dans le code de santé publique, la mission du pharmacien est également de faire des actions de santé publique. Je suis donc d’accord avec vous mais le message n’est pas facile à porter.

Dans une société de plus en plus dirigée par des considérations financières, il serait surprenant que les pharmaciens échappent à cette tendance mercantile…

S.R : Si les actions sont rémunérées à juste titre puisque cela fait partie de la profession, ce n’est plus du mercantilisme. Le mercantilisme consiste à ne faire que des choses qui rapportent alors qu’il y a des choses qui ne rapportent pas qui seraient peut-être plus intelligentes à faire. Si le dossier est vraiment important, c’est le cas, et si les pouvoirs publics estiment et cela devrait être le cas que la promotion de la santé publique est finalement le meilleur moyen de faire gagner de l’argent à la société parce qu’on est dans la prévention de dégâts futurs, alors le calcul est très bénéficiaire. Il faut mettre les moyens. D’après moi, on trouverait une majorité de pharmaciens d’accord pour mener des actions de santé publique sur cette base.

Pour en revenir aux usagers, que peuvent-ils faire pour améliorer leurs relations avec les pharmaciens ?

S.R : J’ai du mal à répondre à cette question. Dans ma pratique, je reçois vraiment beaucoup d’usagers depuis une dizaine d’années, il s’est créé naturellement une sorte d’équilibre au cours des ans. Ce que nous sommes capables d’offrir en termes d’accueil, d’écoute et d’investissement, a sélectionné une partie des usagers que ça intéressait. Les moins intéressés ont été dans d’autres pharmacies. Je ne veux pas donner de leçon. J’ai un pool de plus d’une centaine d’usagers qui se répartissent de façon très harmonieuse dans mon activité professionnelle. C’est ma façon de travailler, les relations que j’ai établies dans les deux sens et aussi avec mon équipe. Tout pharmacien peut arriver à ce type de résultat. Maintenant si j’étais dans une cité avec des usagers « difficiles », des problèmes d’agression et des choses comme cela, je ne pourrais pas vous donner ce type de réponse. Nous avons réussi à gérer les rares fois où cela a été un peu tendu.

L’ambiance du quartier n’est pas comparable à celle de Sevran ou de la Goutte-d’Or…

S.R : C’est pour cela que je ne peux pas me permettre de donner des leçons. Moi, j’ai offert des services, un cadre, un dialogue, une organisation claire. Il y a plein de problèmes qui trouvent ainsi leur solution.

Certes, mais si on en croit l’étude Pharmasud, cela ne suffit sans doute pas pour améliorer rapidement une situation peu acceptable…

S.R : Il faut de la formation et de l’information. Si on a une meilleure information des pharmaciens et une meilleure formation sur la RdR, c’est forcément positif. En termes de médiation, il y a des coins où la Sécu pourrait un peu lever le pied. En ce qui concerne les usagers, il faut personnaliser les relations en fonction de sa clientèle, de son quartier, du charisme des membres de l’équipe et du titulaire, et cela se passe bien. Dans mon cas, cela ne me paraît pas trop compliqué mais je ne suis pas à la Goutte-d’Or mais à Strasbourg, dans un quartier pas difficile. Si le pharmacien de Sevran arrive à avoir des relations non-conflictuelles avec ses usagers et que la Sécu ne l’emmerde pas, au bout d’un moment cela se passe bien.

N’est-ce pas plutôt l’inverse ?

S.R : Quand un pharmacien a des problèmes à cause d’un trop grand nombre de prescriptions de méthadone et de Subutex®, la Sécu lui bloque les dossiers. Cela veut dire qu’il est payé au bout de cinq à six semaines au lieu de trois jours. Sur des gros volumes, ces pharmaciens sont étranglés. Si ces pratiques deviennent trop fréquentes dans une région, il n’y aura plus un pharmacien qui voudra faire de la substitution. Les zones problématiques vont s’étendre. Il y a une grande méconnaissance des addictions de la part des pharmaciens et des médecins de la Sécu. Pareil pour le VIH, le VHC, la méthadone, la buprénorphine, les autres consommations, les prescriptions et les dosages, ils mélangent tout.

Ils ne sont pas les seuls à méconnaître le sujet, ils subissent aussi des pressions hiérarchiques et politiques, le mésusage et le trafic de rue sont régulièrement dénoncés et officiellement traqués…

S.R : Ici aussi, un préfet s’est un jour excité. On lui avait dit qu’il y avait du trafic transfrontalier avec l’Allemagne. C’est logique vu la position géographique de Strasbourg et aussi parce qu’on trouve régulièrement près de la gare des gars qui dealent quelques comprimés de Subutex®, rien de plus. Ce n’est pas une grosse affaire. De manière générale, le pharmacien dealer est une vue de l’esprit. Il peut y avoir trois ou quatre cas limites sur 150 clients, cela ne justifie pas de sanctions, ni de harcèlement.

Ce qu’en disent les usagers du forum

Des heures de galère

Mon médecin m’a fait une ordonnance et j’ai eu mon Subutex® après plusieurs heures de galère à faire plusieurs fois le tour de la ville entre les pharmacies qui n’avaient pas de Subutex®, celles qui en avaient mais fonctionnaient avec un certain nombre de traitements au Sub et n’en acceptaient pas de nouveaux, et celles qui théoriquement avaient du Sub mais actuellement plus en stock. Mais pour compenser, j’imagine qu’aujourd’hui est ma meilleure journée depuis très longtemps, une journée que je ne passe pas à penser à l’héro et à être tiraillée entre les deux extrêmes : qu’est-ce que j’attends pour en reprendre, et horreur plus jamais ça. Fin bref, désolée si je raconte un peu ma vie, mais c’est difficile de se faire autant jeter d’un peu partout dans la même journée.

Chrisalyde

Pharmachien

Juste un mot par rapport au Stéribox : quand c’est pas des regards dégoutés ou des réflexions plus que désagréables, c’est la pharmacienne qui beugle « ils sont ou les Stéribox ? » à sa collègue devant tous les autres clients, histoire de te foutre bien mal à l’aise.

Il y a quelques années, avant que je passe sous substitution, je passe chercher un peu de came. Comme d’hab avec ces deals, ça prend plus de temps que prévu. Une fois le truc en poche, je regarde l’heure : 18h30, je cours à la pharma la plus proche, située dans le centre bien bourgeois de ma ville. J’étais fringuée normal, genre petite étudiante (donc loin du style Bloodi). J’entre, le pharmacien, un petit vieux, me reçoit avec un « Bonsoir Mademoiselle », accompagné d’un charmant sourire. Je lui demande très poliment : « Bonsoir Monsieur, un Stéribox s’il vous plait. » Là, le sourire bienveillant se transforme en rictus pincé, et il me répond outré : « On fait pas de ça chez nous. Nous avons des clients respectables ici. » Je lui ai répondu que c’était inacceptable et dangereux, que je pouvais être contaminée… Et là il me répond : « Tu l’auras bien cherché ! De toute façon, j’en ai rien à faire. C’est pas mon problème. » J’allais continuer à argumenter tellement j’étais choquée. Mais il me dit « Maintenant, tu sors d’ici ou…», en faisant mine de prendre son téléphone pour appeler les flics. Je pense pas qu’il l’aurait fait, mais il avait sûrement envie d’impressionner les vieilles grenouilles de bénitier présentes dans la pharma et qui me regardaient comme si j’étais en train de les contaminer par ma présence. Je me doutais bien qu’il n’avait aucun droit de faire ça. Mais vu que j’avais de la came sur moi, que toutes les pharmas allaient bientôt fermer et que j’étais déjà en manque, j’ai filé sur une autre pharma. J’ai bien compris que pour lui, je ne faisais pas partie de sa « respectable » clientèle. Mais vous avez aussi sûrement remarqué que ce « pharmachien » est instinctivement passé au tutoiement, histoire de bien me faire comprendre que j’étais une sous-merde qui ne méritait pas une quelconque politesse.

Minirach

Il m’a jeté l’insuline par terre

J’ai beaucoup fréquenté les pharmacies, j’ai rencontré très peu de gens « sympa » mais c’est arrivé… J’avais même un pharmacien qui, même si son officine était bourrée à craquer, prenait toujours le temps de discuter avec moi un bon moment… Ce gars m’a beaucoup aidé, mais combien de fois je me suis retrouvé face à des enfoiré(e)s qui en plus me toisaient de haut, comme si je n’étais rien d’autre qu’un chien… Je me rappellerai toujours d’un soir où, arrivant chez un pote qui avait de la came et qu’une seule seringue pour sa femme et lui, je suis parti sous la pluie à 1 heure du mat’ pour rejoindre le centre ville (il habitait une banlieue de Strasbourg). J’ai trop galéré pour trouver une pharmacie de garde et quand je suis arrivé, le gars m’a demandé 22 francs à l’époque (5 francs une seule seringue à insuline et 17 francs de tarif de garde). Je n’avais que 10 balles sur moi… Au début, le mec n’a rien voulu entendre. Je lui ai fait mon « baratin » mais que dalle, il avait vraiment envie de m’emmerder… Finalement, j’ai commencé à faire la manche devant la pharmacie, vu l’heure, j’attendais les gens qui s’pointaient pour acheter des médocs. J’ai galéré comme ça presqu’une heure, à ne penser qu’à une seule chose, le pet que j’allais m’envoyer… Au bout d’un moment, j’ai même eu peur que ce con n’appelle les flics. J’suis parti cacher ma bonbonne et suis revenu… Devant l’insistance de ma démarche (sachant que l’autre pharmacie de garde se trouvait de l’autre côté de la ville), il a finalement compris que je ne lâcherais pas prise. Savez vous ce qu’il a fait ce fi de pute ??? Il m’a jeté l’insuline par terre… sans même me demander les 10 francs que j’avais et en marmonnant un truc du genre « tiens et crèves-en !!! »

Sativa

Sans me regarder

Samedi, je suis passée à la pharmacie comme souvent pour chercher mon Sub… La première fois que je suis allée dans cette pharmacie, c’était une grande première fois et pour moi, première prescription, et pour eux, première délivrance. Avec le pharmacien, ça c’est bien passé, on a appris ensemble…. Avec les autres, ça été plus dur mais je ne suis pas le genre à me laisser marcher dessus. Enfin d’habitude, et le mépris je ne supporte pas, alors je les ai remballés. Tout allait bien…

Et puis samedi, la semaine avait été longue, j’étais fatiguée… Redescente d’héro et des difficultés à équilibrer mon Sub… Je suis tombée sur une nouvelle pharmacienne, charmante de prime abord. On discute carte Vitale le sourire aux lèvres… Puis le pharmacien lui explique comment on fait avec « ce genre de traitement ». Ils passent derrière, et il lui montre où inscrire mes coordonnées, les photocopies à faire… Et oui, le Sub est un produit vénéneux… Mais il lui explique surtout dans quel cas on le prescrit…

Il a fallu que j’attende dix minutes devant mon comptoir qu’elle revienne après discussion avec une autre pharmacienne où leurs regards dans ma direction n’étaient pas discrets… Et là, elle refait une apparition devant moi mais sans me regarder. Elle me tend mon ordonnance mais sans me regarder, elle me demande ma carte mais sans me regarder, me la rend mais sans me regarder, elle me dit merci mais sans me regarder, elle me dit au revoir mais sans me regarder… Durant tout cet « échange », je l’ai fixée mais elle ne m’a pas regardée. Au fond de moi, je me disais, « dis-lui, demande-lui pourquoi elle rigolait avec toi il y a 5 minutes et que maintenant, elle ne te regarde pas ».

Mais je ne pouvais pas, je n’ai pas réussi, je ressentais mon intérieur se liquéfier, je sentais les larmes monter et je n’avais qu’une envie, que ça finisse…

Je suis sortie, j’ai marché quelques mètres et je me suis effondrée en larmes. Depuis quelques temps, avec la substitution, j’ai appris à gérer les regards de pitié, de supériorité, de méchanceté, de colère… Mais l’absence de regard… Ce jour là, c’était trop.

NaïV

> Retrouvez les témoignages et participez au forum sur http ://asud.org/forum

Communiqué de l’Ordre National des Pharmaciens et d’Auto Support des Usagers de Drogues

Le refus de délivrance des traitements de substitution est une infraction.

En tant qu’acteurs de santé publique, les pharmaciens jouent un rôle de premier plan, en particulier dans le champ de la toxicomanie. C’est grâce à leur implication (délivrance de seringues stériles de trousses de prévention, de traitements de substitution) que la prévalence du VIH a nettement reculé chez les usagers de drogues par voie intraveineuse et que l’on a l’espoir de faire reculer un jour celle du VHC.

L’inexpérience et l’incompréhension mutuelle, associée à la crainte légitime suscitée par le comportement de certains usagers, ont abouti à une situation absurde : 25 % des pharmaciens d’officine (1 sur 4) refusent de délivrer certains médicaments de substitution sous des prétextes divers (d’après une enquête menée par Asud, voir Pharmaciens et usagers, le dialogue nécessaire).

PharmacienL’Ordre National de Pharmaciens et Asud sont associés pour dénoncer cette situation qui, loin de résoudre les tensions éventuelles, est une source de conflit supplémentaire entre usagers et pharmaciens.

Rappelons que le refus de délivrance d’un médicament autorisé sur présentation d’une ordonnance valide est une infraction au code de santé publique. Ce refus entraîne par ailleurs un effet de concentration des patients dans certaines officines. Cette « ghettoïsation » n’a que des effets pervers. Le manque à gagner volontairement assumé par les officines défaillantes entraîne une surreprésentation des gains liés à la substitution dans les autres officines, générant ainsi des ambiances équivoques sinon malsaines.

D’autre part, la colère légitime des patients littéralement chassés de certaines pharmacies contribue à entretenir le mythe des toxicomanes violents.

PESRappelons au contraire que, grâce à l’introduction des traitements de substitution dans les années 90, le nombre d’agressions de pharmaciens d’officine par des toxicomanes n’a cessé de baisser.

Asud-Journal et l’Ordre National des Pharmaciens se proposent d’agir concrètement pour améliorer la situation.

Dans un premier temps, l’ensemble des situations de rejet dont sont victimes les usagers vont être recensées afin d’établir une typologie. Si vous-même ou l’un de vos proches avez été victime d’un refus de délivrance, contactez Asud ou l’Ordre National des Pharmaciens à l’adresse suivante :

ASUD
206, rue de Belleville
75020 Paris

Ordre National des Pharmaciens
4, avenue Ruysdaël
75008 Paris

Contactez l’Observatoire du Droit des Usagers picto-odu

Pharmaciens et usagers, le dialogue nécessaire

Pharmacienne, Marie Debrus a effectué de nombreuses missions humanitaires pour la mission Rave de Médecins du monde. Sa double légitimité, de docteur en pharmacie d’une part, et de militante de la réduction des risques d’autre part, lui a permis d’explorer de nouvelles pistes dans la complexité des relations entre pharmaciens d’officine et usagers de drogues. C’est la synthèse de ce regard privilégié qu’elle nous a livré lors des troisièmes États généraux des usagers de substances illicites (Égus III).

Nous avons réalisé cette enquête financée par la DRASSIF en 2004 puis en 2006 (compte-rendu disponible auprès d’ASUD). Celle-ci était axée, non pas sur la substitution, mais sur l’accès aux Stéribox® en pharmacie. Nous avions prévu d’aller rencontrer une centaine d’officines à chaque fois. La première année, nous avons ainsi visité 93 pharmacies sur 6 arrondissements parisiens, les 1er, 2e, 3e, 10e, 14e et 19e. En 2006, nous avons porté l’enquête aux 12e, 13e et 20e arrondissements.

C’est une répartition géographique large avec des quartiers aux couleurs différentes. Nous avons tiré au sort les pharmacies visitées pour rester impartial et le plus objectif possible.

Au final, nous avons couvert 40 à 60 % des pharmacies de chaque arrondissement. L’image obtenue est donc assez représentative de la situation au sein de la capitale.

Enseigne-pharmacie-6Ouvrir le dialogue

L’objectif principal était d’informer le pharmacien sur l’importance du Stéribox® comme outil de prévention dans la transmission du VHC. Afin de favoriser les discussions et l’échange, nous avons mis en place un questionnaire qui ne portait pas seulement sur la question de la mise à disposition du matériel stérile, mais nous permettait d’aborder la question plus large de la perception des usagers de drogues par l’équipe officinale. Les questions étaient variées :

« Rencontrez-vous des problèmes dans votre officine ? Mettez-vous à disposition des seringues, des Stéribox®, des traitements de substitution, etc. ? »

Cette approche nous permettait d’ouvrir rapidement le dialogue et de discuter de la place de l’usager. Il est vrai que tout est lié, et nous ne pouvions pas poser la question de l’accès au Stéribox® sans aborder celle de l’accès aux traitements de substitution.

Le travail effectué sur les deux années était un peu différent. En 2004, les quartiers choisis étaient également plus exposés aux problématiques des drogues qu’en 2006. Je tiens à préciser qu’il s’agit de la situation parisienne afin de rester prudent quant à une éventuelle extrapolation. Par ailleurs, même si je vous présente un résultat global, une impression générale de notre travail, je tiens à souligner qu’il existe des situations très variées : du pharmacien qui expérimente l’échange de seringues dans son coin à celui qui aura une position extrême, rêvant encore d’un monde sans drogue.

Comprimés

Un jeune violent, agressif…

La plupart des équipes rencontrées ne comprennent pas le terme « usager de drogues ». Elles parlent plus volontiers de « toxicomane ». Nous devions utiliser ce même vocable pour nous faire comprendre. Elles ont une idée simplifiée de l’usager, plutôt fantasmée, proche de l’image véhiculée au cours des années 80 : un jeune violent, agressif, qui consomme des drogues parce qu’il est suicidaire, impossible à raisonner, avec qui on ne peut pas discuter. Les pharmaciens m’ont parlé à maintes reprises d’expériences assez fortes où ils ont été agressés physiquement, insultés… Cependant, lorsque je leur demandais quand l’événement avait eu lieu, j’apprenais que cela remontait à quelques années déjà. Ils restent traumatisés par une mauvaise expérience, ils ont peur et se sentent en danger. Le dialogue sur ce thème était ainsi difficile et délicat.

Préparateurs et pharmaciens n’avaient pas très envie d’aborder le sujet, mais ne le disaient pas ouvertement. Ils préféraient faire des détours et utilisaient de multiples prétextes. Nous avons persévéré et multiplié les visites et les rendez-vous. Nous avons finalement pu tenir de longues conversations, parfois très intéressantes. Apparemment, j’étais la première personne avec qui ils discutaient des usagers et des drogues. Ils se sentent un peu isolés, en porte-à-faux entre le médecin et l’usager. Les officinaux doivent gérer l’usager, mais ils ne savent pas comment faire, vers qui se tourner ou à qui demander conseil et soutien. Nous voulions comprendre pourquoi et comment ils se retrouvaient dans cette situation. Même si je ne suis pas issue de la filière officine, le fait que je sois moi-même pharmacien a probablement aidé puisque nous avions une formation commune.

Les pharmaciens présents aux EGUS 3

Méconnaissance des drogues et du VHC

Le problème vient d’une méconnaissance sur le sujet des drogues. Tout d’abord, une méconnaissance des usages et des usagers. Comment comprendre l’usager si l’on ne connaît pas ses pratiques ? Puis, une méconnaissance vis-à-vis du VHC. Cela peut paraître étonnant de la part de professionnels de santé tels que les pharmaciens. En effet, ce virus est connu pour se transmettre par le sang, mais puisqu’ils ne connaissent pas les pratiques des usagers, les officinaux n’ont pas conscience du rôle du matériel de préparation à l’injection.

De nombreux pharmaciens m’ont dit : « Le VHC, je connais. Moi, je donne des seringues. Cela leur suffit amplement, c’est comme le sida. » Le problème est là. Les pharmaciens n’ont pas la conscience de l’importance de ce risque à travers le reste du matériel. La majorité des équipes ont déjà ouvert un Stéribox®, mais très peu savent à quoi servent les différents outils. Ils ne voient donc pas l’intérêt d’en distribuer. Selon eux, « cet outil va trop loin, il donne trop de facilité à l’usager ».

Incompréhension de la RdR

D’autre part, les équipes officinales ne comprennent absolument pas la démarche de réduction des risques. Les seuls objectifs recevables restent le soin et l’abstinence totale. L’usager s’en sort quand il est abstinent. Les pharmaciens refusent d’entrer dans une démarche de réduction des risques car ils la jugent inutile, ne saisissent pas ses buts et ses moyens. Ils ne discernent pas les enjeux et surtout, les bénéfices qu’elle peut apporter pour la santé des personnes, à plus ou moins long terme.

EGUS-3-Substitution-Pharmaciens

Malheureusement, cette démarche de réduction des risques n’est pas encore suffisamment enseignée en faculté. J’ai découvert le terme de RdR en lisant Asud journal alors que j’étais en stage en Centre de Soins Spécialisés pour Toxicomanes (CSST). J’ai ensuite rencontré des personnes sensibilisées sur le sujet qui ont su m’y amener, et j’ai finalement voulu m’investir dans ce domaine. Mais c’est le terrain qui m’a tout appris sur les sujets des drogues et de la RdR, pas la faculté de pharmacie. Même si à Paris, Patrick Beauverie y intervient de plus en plus et éveille progressivement les futurs pharmaciens à cette notion un peu particulière. (…)

Ni formés ni informés

Comment les pharmaciens pourraient-ils avoir une relation sereine avec les usagers sachant qu’ils ne sont pas assez formés ni informés sur les usagers et leurs pratiques, peu ou pas soutenus dans la gestion de l’usager ? Les officinaux se sentent désarçonnés, et nous notons une absence totale de « conduite à tenir » vis-à-vis de ces personnes. Aujourd’hui, le pharmacien ne dispose pas de toutes les notions nécessaires pour se positionner de manière éclairée sur la question des drogues. Chacun agit donc en fonction de ses convictions, et sa prise de position est souvent arbitraire puisque fonction de son vécu et de son jugement personnel. Ne pouvant comprendre l’officinal et la variation de ses réactions, les usagers peuvent perdre confiance dans ce professionnel de santé bien qu’ils aient inévitablement affaire à lui. L’avis personnel de l’officinal compte dans l’acceptation de la délivrance, mais il doit être éclairé d’éléments scientifiques et objectifs.

La relation entre usager et pharmacien étant biaisée, elle est compliquée et très conflictuelle.

Pharmaciens / toxicos : comment briser la glace ?

En anglais, pharmacie, c’est drugstore, le magasin de drogues. S’il est un lieu où les drogués devraient se sentir à l’aise, c’est là où l’on vend pilules, cachets, poudres… et seringues, même si c’est trop souvent le royaume de la pince à épiler ou du régime minceur. Retour avec Pierre Demeester sur cette clientèle « particulière ». Docteur en pharmacie, il a exercé pendant 21 ans rue La Fayette à Paris, à deux pas de la gare du Nord et deux jets de « caillou » de la scène du crack, un périmètre de la capitale très « prisé » par les tox et les SDF.

Quelle vision avais-tu de la toxicomanie au moment de ton installation ?

Aucune, en dehors des idées toutes faites. Cette « population » était plutôt éloignée de mon champ de vision. Bien élevé dans un milieu protégé, je n’avais jamais vraiment été en contact avec le monde toxico. Pour tout dire, avant ma 4ème année de fac, je n’avais jamais vu un joint ni de près ni de loin. Ce n’était pas mon univers.

Quels ont été tes premiers contacts professionnels avec des tox ?

Cinglants et rapides. J’ai repris la pharmacie en juillet 1985 et fin août, j’avais déjà été braqué 2 fois. Pour de l’argent, bien sûr, et par des toxicos (2 fois les mêmes !). J’emploie volontairement le terme toxico, car je n’en avais pas d’autre, et je ne le trouve pas spécialement dévalorisant.

Pharmacie-centrale-de-France-cachetÀ quel moment t’es-tu rendu compte que ta pharmacie était plus volontiers que d’autres visitée par des clients un peu « space » ?

Dès les premiers jours, le nombre de « clients Néo-Codion® » m’a vite fait comprendre le quartier. L’arrivée des ordonnances de Subutex®, et avant ça de Temgesic®, était donc logique et même souhaitée. Par contre, l’image de la méthadone étant mauvaise, je refusais systématiquement les ordonnances. C’est le rapprochement avec l’Espace Murger, le CSST de l’hôpital Fernand Widal, qui m’a fait changer d’avis. Le contact avec l’équipe soignante a été déterminant dans mon approche de la délivrance de produits de substitution.

Que voudrais-tu dire aux pharmaciens débutants qui seraient effrayés à l’idée d’honorer des ordonnances de Subutex® ?

Il n’y a pas grand-chose à dire à ceux qui refusent pour des raisons professionnelles, c’est-à-dire qui veulent exploiter leur pharmacie dans un environnement social aseptisé. à ceux qui sont plus ouverts, mais qui ont peur du milieu toxico et de son impact sur le reste de la clientèle, je peux dire que cette population est aussi hétérogène et variée que n’importe quelle autre et qu’il n’est pas aussi difficile qu’on le croit d’y faire le tri. Y’a des gentils et des méchants, des sympas (même des très sympas) et des casse-pieds, des malades qui se soignent, et des malins qui profitent. On peut leur faire comprendre que la relation pharmacien/usager doit rester dans un cadre extrêmement réglementé, que les dérapages ne sont pas longtemps tolérés. Et tant pis pour les méchants et les profiteurs. Les casse-pieds, on a l’habitude, on en a déjà plein dans le reste de la clientèle.

Bref, quand on délivre du Subutex®, on ne fait pas que subir, on choisit aussi le type de relation que l’on souhaite. La qualité de l’équipe officinale est également déterminante. Il faut que chacun travaille à l’unisson, tout en étant autonome, mais soutenu en cas de difficulté. On a tous nos petits clients favoris, et c’est très bien comme ça.

Peut-on (mieux) gagner sa vie en acceptant les ordonnances de substitution ?

Enseigne-Drugs-storeCertainement, mais il y a des choix à faire. Tout dépend du nombre d’ordonnances que l’on voit passer par jour. Si la mamie qui vient chercher ses Valda 2 fois par semaine se cogne systématiquement à un gus au look zarbi, elle risque de changer de crèmerie rapidement.

Il ne faut pas oublier qu’une pharmacie est un gros investissement financier qu’il faudra revendre un jour. L’acquéreur va éplucher les ventes (les temps ont changé…) pour savoir ce qu’il achète, et il sera difficile de céder une officine qui vend « trop » de Subutex®. Le chiffre d’affaires gagné d’un côté peut se perdre de l’autre.

Comment refuser de vendre en cas de falsification évidente ?

C’est variable, ça dépend depuis combien de temps le mec galère pour se faire servir. S’il est carrément en manque, ça devient chaud. La chose la plus importante, c’est qu’il ne faut pas avoir de position de principe, genre « hors de question de céder », et prendre le type ou la fille c’est plus rare de haut. C’est comme ça que ça tourne mal si le gars est décidé. Il faut être ferme, mais toujours expliquer la raison du refus. Le plus important en cas de lourde insistance, c’est de lui trouver une solution. Si le type se rend compte qu’on n’en a pas rien à foutre de son cas, c’est déjà presque gagné. Et même si on ne trouve pas de solution (y’a des cas sociaux parfois…), je suis déjà « moins con que les autres » pour avoir cherché à l’aider, et donc mieux respecté. Mais certains jours, on est mal embouché, pas du tout patient, on s’énerve un peu trop, et ça tourne mal.

Quels conseils donner à quelqu’un qui est engagé dans un rapport de force avec un usager ?

Pharmacie-comptoirFermeté, mais humilité. Ne jamais « jeter » la personne, savoir céder s’il le faut, et délivrer l’ordonnance. Il faut savoir lâcher, même un « Ropinol, quat comprimmé par jour pandan 1 moi », prescrit par le Dr Guettotrou, gynéco-obstétricien à Pointe-à-Pitre…

Pourrait-on imaginer un rayon spécial « tox » (avec seringues, Stérimar®, Stéribox®, Stérifiltre®, kit sniff, dépliants Subutex®, etc…) comme il y a un rayon capotes ?

Une pharmacie n’est pas un coffee shop. Pourquoi pas un Steribox® offert pour l’achat de 2 Néo-Codion® ? Mais s’il y a de la place pour une zone confidentielle dans l’espace client, pourquoi pas.

Y a-t-il une certaine distance professionnelle à conserver, et si oui, quels sont les signaux annonciateurs du franchissement de la ligne jaune ?

Il y a toujours une barrière professionnelle à conserver. Bien sûr, il n’est pas interdit de se faire des amis, mais alors ce ne sont plus vraiment des clients. Il faut garder une certaine autorité pour bien gérer les situations. Chacun à sa place, et respect mutuel. Trop de complicité ou de confiance, et c’est souvent le dérapage. On avance une boîte, puis 2, et ça part en vrille. Donc respect des règles de délivrance, même si on se trouve sympa…

Quel a été ton plus grand stress ?

Pierre-Demeester-cocardéJ’ai une jolie photo de moi avec 2 yeux au beurre noir qui en témoigne douloureusement. Une ordonnance refusée pour un motif que je trouve maintenant futile (date d’ordo périmée), le type s’énerve vraiment, moi aussi, les flics débarquent, le sortent difficilement, et le laissent partir. La voiture de police reste un petit moment devant l’officine au cas où et… part. Cinq minutes plus tard, le gars revient fou de rage, fait le tour du comptoir et… boum. C’est le métier qui rentre, j’ai tout fait de travers. Une autre fois, un tox rentre dans l’officine, il vient de s’ouvrir les veines du poignet dans un coup de déprime. Ça pisse le sang de partout à gros jets. Je me jette dessus pour faire un point de compression et limiter l’hémorragie en attendant les pompiers. Dans l’urgence, je ne prends pas de précautions, pas de gants, rien. J’ai du sang un peu partout. Rien de grave, mais gros flip quand même.

Un souhait d’évolution de la réglementation concernant les stupéfiants ?

Pas d’assouplissement sur les règles de délivrance, il faut rester dans un cadre strict qui limite les excès. Par contre, il faut changer les obligations de gestion des stups par les pharmaciens. Ras-le-bol des registres, balances de stock, inventaires, fractionnements, et autres galères. On n’a vraiment pas que ça à faire, et ça retient les trop rares pharmaciens qui voudraient se lancer dans l’aventure.

Nom d’un pharmacien !

Ça y est ! Après le redoutable marathon législatif habituel Assemblée Nationale / Sénat / re Assemblée Nationale, le PLFSS ou Projet de loi de financement de la sécurité sociale a été enfin voté par les sénateurs. La Chambre haute a donc clos les incertitudes entretenues sur la légalité de ce satané nom du pharmacien, inscrit en toutes lettres et EN TOUTE ILLÉGALITÉ, sur de nombreuses ordonnances de traitement de substitution.

Résumé des épisodes précédents : jusqu’à aujourd’hui, le fait d’inscrire le nom d’un pharmacien sur une ordonnance relève de ce que la loi française condamne sous le savoureux vocable de « compérage » : entente délictueuse entre deux professionnels en vue de tromper les pratiques. En l’espèce, les deux « compères » sont le médecin d’un côté, le pharmacien de l’autre, tous deux, facteur aggravant, dépositaires d’une mission de santé publique. Le « compérage » est alors matérialisé par l’impossibilité où se trouve le consommateur de buprénorphine ou de méthadone d’aller dépenser son argent chez tel ou tel commerçant – quitte à changer d’avis au dernier moment. C’est précisément cette liberté qui est visée par le projet de loi voté par les sénateurs, et qui stipule l’obligation pour le médecin de mentionner le nom du pharmacien sur l’ordonnance.

Enseigne-pharmacie-5Pour devenir une réalité tangible dans la vie des usagers, ce projet de loi doit désormais faire l’objet d’un décret d’application. Un décret actuellement sur le bureau du ministre, autant dire qu’il est à la signature. Nous avons déjà protesté, officiellement et à plusieurs reprises, contre ce qui nous semble être une erreur de méthode. Le souci, louable, d’aplanir les difficultés réelles de communication entre usagers et personnel des officines risque, en effet, de déboucher sur l’accroissement des quiproquos et des inévitables disputes qui devrait en découler. Car s’il est souhaitable que le prescripteur établisse un contact téléphonique avec le pharmacien désigné, faire de ce préalable une obligation, risque d’augmenter considérablement les sources potentielles de conflit. Les patients, lâchés dans la jungle officinale en quête d’un professionnel compatissant vont donc devoir se rabattre sur des pharmacies « labellisés », ayant leur nom dûment mentionné. Quid de l’inattendu, de l’improvisation, du départ en vacances ou en week-end amoureux, de l’enterrement de la grand-mère, de l’engueulade avec le nouveau préparateur ? Notre inquiétude est partagée par de nombreux pharmaciens dont Jean Lamarche, président de l’association Croix verte et ruban rouge.

En matière de réglementation aussi, le mieux peut être l’ennemi du bien.

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