Formulaire ODU

VOUS

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Sexe* Homme Femme 

Les données ont été recueillies avec l’aide d’un intervenant* :  Oui Non

Nom et email de l’intervenant :

ÉTABLISSEMENT OU PROFESSIONNEL CONCERNÉ

Région où se situe l'établissement*

Type d'établissement*

Nom de l'établissement et/ou de la personne concernée*

Difficulté rencontrée*

Médico-sociale
 Détails de prise en charge (primo prescription de la méthadone et sevrages)?
 Choix de la molécule et posologie?
 Non-respect du secret médical?
 Mauvaises pratiques en lien avec les analyses urinaires?
 Prescription, délivrance et fréquence des consultations
 Refus de prescription
 Refus de délivrance en pharmacie?
 Problèmes liés à une hospitalisation hors addictions?
 Relais en médecine de ville?
 Problèmes liés à la prise en charge des grossesses?
 Refus de délivrance de matériel stérile?

Judiciaire
 Contrôle d’identité (aux abords d’un lieu de distribution de matériel stérile, violence, destruction de matériel/traitement, etc.)
 Contrôle routier, dépistage au volant
 Accès à un médecin désigné par le procureur de la République ou l’officier de police judiciaire lors d’une GAV (continuité des soins TSO, vérification de lésions traumatiques visibles récentes, etc.)

Citoyenne
 Représentation des usagers au sein des structures?
 Accueil discriminant dans une institution publique
 Accueil discriminant dans une institution privée
 Non-respect de vos droits de citoyen en lien avec votre consommation (refus d’un dépôt de plainte, d’accès au soin, d’une démarche administrative, etc.)

Autre problématique
 Autre problématique (détaillez ci-dessous)

Décrivez brièvement le problème rencontré*

Ce problème a-t-il déjà été soumis à une institution (hors ODU) ?*  Oui Non

Si oui, à qui ? Ex: direction de l'établissement, ARS, Collectivité locale, association de patients.


Validation

Comment avez-vous eu connaissance de l'Observatoire du droit des usagers d'ASUD?*

 J'autorise ASUD à utiliser ce témoignage si une démarche de médiation ou de plainte est engagée. Merci de bien vérifier d'avoir correctement renseigné votre courriel et/ou votre téléphone pour que nous puissions vous recontacter.

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