(Votre nom, prénom et adresse)
					
 A l’attention du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins de … 
Monsieur/Madame le/la Président(e) de l’ Ordre
(Adresse du conseil de l’ordre dans la région concernée ) 

				( lieu de résidence du patient, le … …  2021

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Objet : Dépôt de plainte pour non-respect de la déontologie à l’encontre du médecin sise au (adresse du médecin) 

Monsieur/Madame le/la Président(e) de l’Ordre des médecins (régions)

Je vous sollicite sur le conseil de l’association Auto Support de Usagers Drogues , agréée par le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales à représenter les patients  et usagers du  système de santé  (agrément N° 2017RN0133)
 
Je souhaite porter  plainte contre  le ou la médecin exerçant légalement  dans établissement  situé … à  (adresse du médecin)

Cette plainte fait suite au refus caractérisé et réitéré de me délivrer les soins suivants :

(préciser les actes médicaux refusés, ou les discriminations subies,)

Refus qui  m’a été signifié dans les circonstances suivantes 

(Indiquer ici les circonstances du refus)

Cette plainte concerne le non-respect du code de la santé publique ainsi que du code de déontologie des médecins. 

Il convient  de souligner  que le code de santé publique en ses articles L.1110-3 et 5  protègent les patients en insistant que : 

-	« Les discriminations sont interdites dans l'accès à la prévention et au soin » 
-	« Toute personne doit bénéficier des soin les plus adaptés a son état de santé »

  Autant de conditions non respectées dans la situation décrite ci-dessus.

 Le code de déontologie des Médecins contient lui plusieurs articles précisant l’obligation d'écouter et conseiller avec la même conscience toutes les patients quelles que soient leur pathologie ou situation. Les dispositions du code de déontologie s’imposent à tous les médecins et sociétés d’exercice libéral inscrits au tableau de l’Ordre 

Voir : 
Sous-Section I Devoirs généraux Art. R. 4127-2
Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. 
Art. R. 4127-7
Le médecin doit écouter, ecaminer, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs meurs, et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation, ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard.
Il doit apporter son concour en toute circomstances. 
Il ne doit jamais se départir d'une attitude correcte et attentive envers la personne éxaminée. 

J’estime avec l’ association ASUD  que le ou la médecin …..manque à la déontologie de sa profession, en effet il ou elle a favorisé une pratique contraire au dispositif de santé publique. En conséquence je demande  la mise en œuvre d’une action disciplinaire à son encontre.  

Dans l’attente, veuillez agréer Monsieur/ Madame le/la Président(e), l’expression de mes sentiments les meilleurs.
						Votre signature

-	Copie  à l’association ASUD, Observatoire du Droit des Usagers  ( ODU)