Étiquette : TSO

Ce qu’en disent les usagers du forum

Des heures de galère

Mon médecin m’a fait une ordonnance et j’ai eu mon Subutex® après plusieurs heures de galère à faire plusieurs fois le tour de la ville entre les pharmacies qui n’avaient pas de Subutex®, celles qui en avaient mais fonctionnaient avec un certain nombre de traitements au Sub et n’en acceptaient pas de nouveaux, et celles qui théoriquement avaient du Sub mais actuellement plus en stock. Mais pour compenser, j’imagine qu’aujourd’hui est ma meilleure journée depuis très longtemps, une journée que je ne passe pas à penser à l’héro et à être tiraillée entre les deux extrêmes : qu’est-ce que j’attends pour en reprendre, et horreur plus jamais ça. Fin bref, désolée si je raconte un peu ma vie, mais c’est difficile de se faire autant jeter d’un peu partout dans la même journée.

Chrisalyde

Pharmachien

Juste un mot par rapport au Stéribox : quand c’est pas des regards dégoutés ou des réflexions plus que désagréables, c’est la pharmacienne qui beugle « ils sont ou les Stéribox ? » à sa collègue devant tous les autres clients, histoire de te foutre bien mal à l’aise.

Il y a quelques années, avant que je passe sous substitution, je passe chercher un peu de came. Comme d’hab avec ces deals, ça prend plus de temps que prévu. Une fois le truc en poche, je regarde l’heure : 18h30, je cours à la pharma la plus proche, située dans le centre bien bourgeois de ma ville. J’étais fringuée normal, genre petite étudiante (donc loin du style Bloodi). J’entre, le pharmacien, un petit vieux, me reçoit avec un « Bonsoir Mademoiselle », accompagné d’un charmant sourire. Je lui demande très poliment : « Bonsoir Monsieur, un Stéribox s’il vous plait. » Là, le sourire bienveillant se transforme en rictus pincé, et il me répond outré : « On fait pas de ça chez nous. Nous avons des clients respectables ici. » Je lui ai répondu que c’était inacceptable et dangereux, que je pouvais être contaminée… Et là il me répond : « Tu l’auras bien cherché ! De toute façon, j’en ai rien à faire. C’est pas mon problème. » J’allais continuer à argumenter tellement j’étais choquée. Mais il me dit « Maintenant, tu sors d’ici ou…», en faisant mine de prendre son téléphone pour appeler les flics. Je pense pas qu’il l’aurait fait, mais il avait sûrement envie d’impressionner les vieilles grenouilles de bénitier présentes dans la pharma et qui me regardaient comme si j’étais en train de les contaminer par ma présence. Je me doutais bien qu’il n’avait aucun droit de faire ça. Mais vu que j’avais de la came sur moi, que toutes les pharmas allaient bientôt fermer et que j’étais déjà en manque, j’ai filé sur une autre pharma. J’ai bien compris que pour lui, je ne faisais pas partie de sa « respectable » clientèle. Mais vous avez aussi sûrement remarqué que ce « pharmachien » est instinctivement passé au tutoiement, histoire de bien me faire comprendre que j’étais une sous-merde qui ne méritait pas une quelconque politesse.

Minirach

Il m’a jeté l’insuline par terre

J’ai beaucoup fréquenté les pharmacies, j’ai rencontré très peu de gens « sympa » mais c’est arrivé… J’avais même un pharmacien qui, même si son officine était bourrée à craquer, prenait toujours le temps de discuter avec moi un bon moment… Ce gars m’a beaucoup aidé, mais combien de fois je me suis retrouvé face à des enfoiré(e)s qui en plus me toisaient de haut, comme si je n’étais rien d’autre qu’un chien… Je me rappellerai toujours d’un soir où, arrivant chez un pote qui avait de la came et qu’une seule seringue pour sa femme et lui, je suis parti sous la pluie à 1 heure du mat’ pour rejoindre le centre ville (il habitait une banlieue de Strasbourg). J’ai trop galéré pour trouver une pharmacie de garde et quand je suis arrivé, le gars m’a demandé 22 francs à l’époque (5 francs une seule seringue à insuline et 17 francs de tarif de garde). Je n’avais que 10 balles sur moi… Au début, le mec n’a rien voulu entendre. Je lui ai fait mon « baratin » mais que dalle, il avait vraiment envie de m’emmerder… Finalement, j’ai commencé à faire la manche devant la pharmacie, vu l’heure, j’attendais les gens qui s’pointaient pour acheter des médocs. J’ai galéré comme ça presqu’une heure, à ne penser qu’à une seule chose, le pet que j’allais m’envoyer… Au bout d’un moment, j’ai même eu peur que ce con n’appelle les flics. J’suis parti cacher ma bonbonne et suis revenu… Devant l’insistance de ma démarche (sachant que l’autre pharmacie de garde se trouvait de l’autre côté de la ville), il a finalement compris que je ne lâcherais pas prise. Savez vous ce qu’il a fait ce fi de pute ??? Il m’a jeté l’insuline par terre… sans même me demander les 10 francs que j’avais et en marmonnant un truc du genre « tiens et crèves-en !!! »

Sativa

Sans me regarder

Samedi, je suis passée à la pharmacie comme souvent pour chercher mon Sub… La première fois que je suis allée dans cette pharmacie, c’était une grande première fois et pour moi, première prescription, et pour eux, première délivrance. Avec le pharmacien, ça c’est bien passé, on a appris ensemble…. Avec les autres, ça été plus dur mais je ne suis pas le genre à me laisser marcher dessus. Enfin d’habitude, et le mépris je ne supporte pas, alors je les ai remballés. Tout allait bien…

Et puis samedi, la semaine avait été longue, j’étais fatiguée… Redescente d’héro et des difficultés à équilibrer mon Sub… Je suis tombée sur une nouvelle pharmacienne, charmante de prime abord. On discute carte Vitale le sourire aux lèvres… Puis le pharmacien lui explique comment on fait avec « ce genre de traitement ». Ils passent derrière, et il lui montre où inscrire mes coordonnées, les photocopies à faire… Et oui, le Sub est un produit vénéneux… Mais il lui explique surtout dans quel cas on le prescrit…

Il a fallu que j’attende dix minutes devant mon comptoir qu’elle revienne après discussion avec une autre pharmacienne où leurs regards dans ma direction n’étaient pas discrets… Et là, elle refait une apparition devant moi mais sans me regarder. Elle me tend mon ordonnance mais sans me regarder, elle me demande ma carte mais sans me regarder, me la rend mais sans me regarder, elle me dit merci mais sans me regarder, elle me dit au revoir mais sans me regarder… Durant tout cet « échange », je l’ai fixée mais elle ne m’a pas regardée. Au fond de moi, je me disais, « dis-lui, demande-lui pourquoi elle rigolait avec toi il y a 5 minutes et que maintenant, elle ne te regarde pas ».

Mais je ne pouvais pas, je n’ai pas réussi, je ressentais mon intérieur se liquéfier, je sentais les larmes monter et je n’avais qu’une envie, que ça finisse…

Je suis sortie, j’ai marché quelques mètres et je me suis effondrée en larmes. Depuis quelques temps, avec la substitution, j’ai appris à gérer les regards de pitié, de supériorité, de méchanceté, de colère… Mais l’absence de regard… Ce jour là, c’était trop.

NaïV

> Retrouvez les témoignages et participez au forum sur http ://asud.org/forum

L’Académie de Pharmacie envisage l’héroïne médicalisée

Communiqué de presse ASUD / SAFE / AFR

L’académie de pharmacie vient de rendre son rapport sur le bilan des politiques en matière de traitement de substitution aux opiacés. Surprise ! La plupart de leurs recommandations viennent rejoindre les revendications de nos associations.

Tout d’abord, l’académie prend acte du succès de la politique de substitution en France, en particulier sur la réduction par dix du nombre d’overdose et la baisse du nombre de contamination par le virus de VIH. Elle recommande ainsi le maintien du statut actuel de la buprénorphine (substances vénéneuse) alors qu’elle avait jusqu’a présent toujours été favorable à la classification de la buprénorphine (Subutex) comme stupéfiant. Mais elle a aussi conscience que ces deux produits ne suffisent pas et qu’il est nécessaire de diversifier la palette thérapeutique. Elle recommande ainsi « de ne fermer aucune porte » et que la morphine puisse être utilisée « quand les malades ne répondent pas bien aux deux médicaments disposant d’AMM ». C’est un rappel indispensable, à l’heure ou les patients sous morphine sont inquiétés et menacés d’arrêt de traitement par la sécurité sociale, avec pour conséquence de les renvoyer au marché noir. Elle se dit également « attentive » à d’autres options thérapeutiques, en particulier à « l’héroïne comme traitement de substitution en milieu médicalisée, qui fait l’objet d’expérimentation chez nos voisins européens ». C’est une raison de plus pour que de tels programmes, qui ont montré leur efficacité sur la santé des patients, se mettent en place dans les plus brefs délais..

Concernant les modalités de prescription, elle souhaite une « Extension de la durée de prescription à 28 jours pour tous les médicaments y compris la méthadone », en notant que « l’obligation d’aller en consultation tous les 15 jours pour obtenir son traitement de substitution paraît inutile, coûteuse et décourageante à l’égard du maintien dans le circuit sanitaire. ». Elle souhaite aussi que la BHD puisse être prescrite aux urgences, parce qu’elle « peut être considérée comme un traitement d’urgence du manque ». C’est une mesure de bon sens quand on sait combien d’usagers de drogues se sont fait refouler en manque des urgences, augmentant grandement les risques encourus.

Au niveau du parcours de soin, elle recommande que « Le pharmacien dispensateur doit être choisi par le patient », ce qui nous paraît raisonnable vu le mauvaise accueil dans une grand nombre de pharmacies. Elle ajoute que le refus de dispensation par le pharmacien « pourrait être assimilé à une faute professionnelle. », ce que nous appelons de nos voeux depuis plusieurs années, tellement il est dur pour un patient de trouver une pharmacie qui veuillent lui délivrer son traitement. Elle recommande enfin de limiter le nombre de patients par prescripteur et par pharmacien. Si cette dernière recommandation par d’un bon sentiment, « deghétoïser » le peu de pharmaciens et prescripteurs qui acceptent des patients sous substitution, cela nous paraît à l’heure actuelle inimaginable. Où iraient les 50 patients d’un prescripteur qui devrait d’un coup se limiter à 10, vu que personne d’autre n’en veut ?
Ce retournement de position radicale est le produit de longues consultations de tout les acteurs du champs de la toxicomanie, en particulier des usagers. C’est une bonne nouvelle pour la réduction des risques et pour les usagers, et une marche à suivre pour l’État !

La substitution aux opiacés : le point de vue des usagers

Qu’est que la substitution ?

Ce sont des traitements mis à disposition des usagers dépendants aux opiacés pour réduire les risques liés à la consommatio d’opiacés illicites. Réduire les risques voulant dire ici, soit arrêter ou baisser la consommation de produits illicites, arrêter ou baisser l’injection, ou aider à gérer l’usage de drogues. Au final, c’est pour aider ces usagers à aller mieux et à pouvoir gérer leur vie.

Il y a en effet deux types de substitution : la substitution « sevrage », qui à plus ou moins long terme vise l’abstinence de toute drogue, y compris parfois des traitement de substitution, et la substitution « maintenance » qui permet aux usagers de gérer leur consommation de produits illicites.
La première est surtout connu en France, y compris par les professionnels du soin. La deuxième est plus utilisée par les usagers qu’on peut le croire… ce qui peut être la source de tensions et de malentendus entre usagers et professionnels du soin, comme nous le verrons plus tard. Elle est pourtant très pratiquée comme telle dans les pays anglo-saxons. Il faut aussi noter que les usagers ne se cantonnent pas à l’une ou l’autre, mais font des aller et retour entre les deux.

Au niveau des produits de substitution proprement dit, il y en a 4 en France, 2 officiels, 2 officieux. Les officiels sont bien sur la buprénorphine Haut dosage (BHD) et la méthadone, et les officieux sont la morphine (skénan et moscantin) et la codéine (Néo-codion, codoliprane….). Les chiffres sont de 120000 pour la BHD (avec 30% de générique), de 20000 pour la méthadone, de 5 à 10000 pour la codéine et de 3000 pour la morphine, ce qui n’est pas négligeable.

Pourquoi ces substitutions officieuses ?

Avant d’expliquer cela, il faut rappeler le cadre de prescription de la buprénorphine et de la méthadone. La buprénorphine peut s’obtenir chez tout médecin généraliste, pour 28 maximum, sans contrôle urinaire. La méthadone ne peut être primo-prescrite que dans les centres de soin, pour une période de 14 jours maximum, avec un cadre souvent très stricte, qui comprend les contrôles urinaires et parfois des « punitions » si l’usager consomme des produits illicites.
Ces substitutions officieuses ont perdurées parce qu’il n’y a pas adéquation entre l’offre de soin et la demande des usagers.
L’avantage de la codéine est qu’elle est en vente libre en France, et qu’elle sert à tout une catégorie d’usagers qui ne sont pas prêts (ne peuvent pas ou ne veulent pas) à rentrer dans le système de soin. Elle sert au coup par coup, pour combler le manque entre deux arrivages d’héro, comme dans les années 80. Mais elle sert aussi à de vieux usagers des années 80 qui avait créer leur substitution avec le Néo-Codion et qui n’ont pas arrêté depuis. Son principal inconvénient, c’est que les cachets (mis a part le Néo-Codion) sont souvent associés à du paracetamol, ce qui peu provoquer des hépatites fulgurantes à hautes doses (4g).Pour la morphine, qui peut être prescrite par les médecins généralistes, principalement sous forme de Skénan, c’est très différent. Ce sont des usagers, qui ne trouvent pas leur compte ni dans la buprénorphine, qui n’est pas assez « forte » pour eux, ni dans la méthadone, dont le cadre est trop stricte.

Qu’est ce que la substitution apporte aux usagers d’opiacés et à la socièté ?

Obtenir un traitement de substitution, c’est arrêter de dépenser son temps et son argent pour l’obtention d’opiacés illicites, c’est arrêter de prendre des risques avec la loi, c’est diminuer les injections et prendre moins de risque de contamination VIH/VHC, c’est pouvoir avoir accès au soin.
C’est pourquoi la substitution en France a été un succès pour la santé publique : une réduction des overdoses de 80% en quelques années, une diminution de la consommation d’héroïne, les injecteurs ne se contaminent plus avec le VIH (moins de 3% de taux de prévalence), la durée de vie des usagers a augmenté, les usagers ont pu rentrer dans le système de soin. Sur ce dernier point, il faut rappeler qu’au début des années 90, les usagers d’héroïne n’avaient pas accès au soin, puisque les soignants, en particulier à l’hôpital, leur demandaient de faire un sevrage avant d’être pris en charge pour n’importe quelle maladie. La substitution a changé complètement la donne.
Mais ce n’est pas qu’un succès de santé publique, c’est aussi un succès économique et social. Non seulement, les usagers travaillent plus et vont moins en prison, mais ce qui n’est pas dit souvent, c’est que la substitution fait économisé à la société française des centaines de millions d’euro (cf conférence de consensus sur les traitement de substitution) : moins de maladie ou d’overdose, moins d’Infraction à la Législation sur les Stupéfiants pour Héroïne et de prison, plus de travail et plus d’impôts payés…

Le cas de la buprénorphine haut dosage

Le Subutex a beaucoup été décrié ces dernières années, mais c’est grâce à lui que la substitution a été un succès en France. Son cadre libéral a permis aux usagers d’avoir accès à la substitution en nombre et de rentrer massivement dans le système de soins. Dans d’autres pays comme au Canada, qui n’ont pas accès à une substitution libérale, les taux de prévalence VIH et les overdoses à l’héroïne baissent beaucoup moins vite que chez nous.
Mais ce cadre libéral à des effets secondaires.
Premièrement, la buprénorphine a remplacé l’héroïne dans la rue, prouvant si il le fallait, que la buprénorphine est bien une drogue avec des effets psychoactifs. Si on peut le déplorer, notamment parce que cela peut mettre en danger le dispositif, il faut analyser le pourquoi et différencier le trafic, qui doit être combattu, de ce que les usagers peuvent trouver au marché noir. C’est le cas par exemple, des usagers qui ne peuvent pas ou ne veulent pas rentrer dans le système de soin et qui peuvent trouver de la buprénorphine au marché noir. Il peut en effet être très dur d’aller voir un médecin et un pharmacien, et cela peut etre vécu comme une épreuve. (Ceci plaide pour la multiplication des bus à bas seuil d’exigence, type Gaia à Paris, pour aller aller à la rencontre de l’usager sur son lieu de consommation.) C’est aussi le cas des usagers que le médecin a sous-dosé par méconnaissance ou par punition qui peuvent ainsi compléter leur traitement.
Deuxièmement, la buprénorphine est «mésusée» que ce soit en injection, en sniff ou en la fumant. Nous n’appelons pas cela mésusage, très connoté péjorativement, mais «usage alternatif» de la substitution. En effet, pour nous, si des usagers s’injectent ou sniffent de la buprénorphine, c’est que leurs besoins ne sont pas en phase avec l’offre de substitution. Ainsi, si le Subutex est injecté, c’est qu’il n’existe pas en France de traitements de substitution injectables pour répondre aux besoins des usagers qui ne peuvent pas arrêter l’injection, contrairement à la plupart des pays européens voisins.
Troisièmement, c’est la question de la primo-dépendance à la buprénorphine. Des usagers qui n’ont jamais gouté l’héroïne se retrouvent dépendants à la buprénorphine au marché noir. Si encore une fois, on peut le déplorer, est ce qu’il ne vaut mieux pas que ces nouveaux usagers commencent par la buprénorphine, beaucoup moins dangereux que l’héroïne. Il sera en outre plus facile pour eux d’entrer dans le système de soin parce que le produit auquel ils sont dépendant et le même que celui que celui qui est proposé dans ce système.

La question du sevrage

Contrairement aux idées reçus, la substitution ne s’oppose pas au sevrage. Ce sont deux outils différents pour aider les usagers. La question est de savoir quand le faire, qui décide de le faire et comment le faire.
Sur le terrain, nous voyons souvent des usagers ayant arrêté leur traitement de substitution, reprendre de l’héroïne en prenant le risque de l’overdose, puisqu’il ne sont plus aussi tolérants. De même, de nombreux usagers sont devenus dépendants à l’alcool après avoir arrêté leur traitement. De plus, le commentaire d’Andrew Byrn sur l’étude « Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification: follow up study » prouve que les héroïnomanes sevrés de toute opiacés, y compris des traitements de substitution, ont une durée de vie plus courte que les personnes sous substitution. Ceci nous confirme que le traitement de substitution ne doit pas être arrêter à la légère. Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas se sevrer des traitements de substitution, mais surtout que c’est aux usagers et non aux médecin de prendre la décision de baisser et d’arrêter les traitements.
Enfin, il y a un vrai problème sur les sevrages des traitements de substitution en France. Il n’y a pas de clinique du sevrage des traitements de substitution. Le dispositif est adapté pour les sevrage à l’héroïne mais pas pour la substitution, dont le sevrage est plus progressif et dur plus longtemps. Les usagers qui sortent du sevrage au bout de 10 jours n’en ont pas encore terminé et la rechute n’est pas loin. C’est aussi ce qui explique que beaucoup d’usagers vont tenter leur chance dans la clinique de l’escroc Dr Waissman en Israel avec son sevrage NRO ultra-rapide à 8000 euros. Il faut redéfinir en urgence une clinique du sevrage.

Les relations médecin-usager et pharmacien-usager

On ne peut pas affirmer que les relations usagers-soignants vont mal. Mais, à cause de la différence entre le besoin de l’usager et l’offre de soin, et parce que les soignants sont mal formés (voire pas formés du tout) à la toxicomanie, elles sont souvent un dialogue de sourd. France Lert dans une étude sur les représentations qu’ont les usagers de leur médecin traitant, fait ressortir quatre types de représentations : le dealer en blouse blanche, le médecin paternaliste et autoritaire, le médecin focalisé sur les dosages, et le spécialiste focalisé sur la personne. Elle conclue son étude en montrant que dans tout les cas, quand il y a rechute ou «usage alternatif», il est très difficile d’en parler à son médecin. Nous pouvons affirmer la même chose pour le pharmacien, ce qui laisse les usagers seuls face à leurs problèmes puisque le médecin et le pharmacien sont souvent les seules personnes à qui ils peuvent parler de leur traitement.
Dans ce dialogue de sourd, on peut néanmoins souligner deux types de problèmes qui témoignent d’une conception différente des addictions. Il y a des médecins qui veulent à tout prix baisser le traitement dès que l’usager a commencé. Cela conduit l’usager à la rechute, ou à aller compléter son traitement au marché noir. Inversement, certains médecins ne veulent pas baisser le traitement, même si l’usager en a envie, considérant que de toute façon celui-ci va rechuter. Ceci conduit l’usager a tenté tout seul de décrocher, sans pouvoir s’appuyer sur les compétences du corps médical.
Ces deux exemples montrent bien à quel point les pratiques sont hétéroclytes et surtout à quel point parfois le traitement n’est pas négocié avec l’usager. Hors, la négociation du traitement doit être au coeur de la prescription du médecin. Pour responsabiliser l’usager autant que pour répondre à ses besoins.

Conclusion

La substitution à la française a été un succès sanitaire, économique et sociale, en particulier grâce au cadre libéral de la prescription de la buprénorphine. Mais il a oublié des usagers aux bords de la route, notamment les plus précarisé, parce que leurs besoins ne sont pas en adéquation avec l’offre du système de soin et parce que les professionnels du soin ne sont pas assez formés. Certaines mesures à prendre sont simples : élaborer une clinique du sevrage, pouvoir prescrire de la méthadone en médecine de ville comme le font les belges, légaliser la prescription de morphine, inclure des formations sur l’usage de drogues dans les cursus de pharmaciens ou de médecins. D’autres sont plus compliqués, plus à cause de tabous qui résistent que de questions techniques, comme mettre sur le marché un subutex injectable pour ceux qui ne peuvent se passer de l’injection ou élaborer un protocole d’héroïne médicalisée.
Dans tout les cas, il est nécessaire d’écouter les besoins des usagers si l’on veut diminuer les dysfonctionnement du système, comme le marché noir et les « usages alternatifs».

Références

Commentaire d’Andrew Byrne sur l’étude : Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification: follow up study. Strang J, McCambridge J, Best D, Beswick T, Bearn J, Rees S, Gossop M. BMJ. 2003 May 3;326(7396):959-60

Tendances en matière de réduction des risques chez les usagers de drogues par voie IV – Julien Emmanuelli, InVS, 2001

Conférence de consensus : Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution (23 et 24 juin 2004 – Lyon)

Buprenorphine substitution treatment in France: drug users’ views of the doctor-user relationship – Anne Guichard,1* France Lert,1 Jean-Marc Brodeur,2 and Lucie Richard3

Les conduites addictives – Alain Morel et Jean-Pierre Couteron – 2008 – Edition Dunod

Communiqué de l’Ordre National des Pharmaciens et d’Auto Support des Usagers de Drogues

Le refus de délivrance des traitements de substitution est une infraction.

En tant qu’acteurs de santé publique, les pharmaciens jouent un rôle de premier plan, en particulier dans le champ de la toxicomanie. C’est grâce à leur implication (délivrance de seringues stériles de trousses de prévention, de traitements de substitution) que la prévalence du VIH a nettement reculé chez les usagers de drogues par voie intraveineuse et que l’on a l’espoir de faire reculer un jour celle du VHC.

L’inexpérience et l’incompréhension mutuelle, associée à la crainte légitime suscitée par le comportement de certains usagers, ont abouti à une situation absurde : 25 % des pharmaciens d’officine (1 sur 4) refusent de délivrer certains médicaments de substitution sous des prétextes divers (d’après une enquête menée par Asud, voir Pharmaciens et usagers, le dialogue nécessaire).

PharmacienL’Ordre National de Pharmaciens et Asud sont associés pour dénoncer cette situation qui, loin de résoudre les tensions éventuelles, est une source de conflit supplémentaire entre usagers et pharmaciens.

Rappelons que le refus de délivrance d’un médicament autorisé sur présentation d’une ordonnance valide est une infraction au code de santé publique. Ce refus entraîne par ailleurs un effet de concentration des patients dans certaines officines. Cette « ghettoïsation » n’a que des effets pervers. Le manque à gagner volontairement assumé par les officines défaillantes entraîne une surreprésentation des gains liés à la substitution dans les autres officines, générant ainsi des ambiances équivoques sinon malsaines.

D’autre part, la colère légitime des patients littéralement chassés de certaines pharmacies contribue à entretenir le mythe des toxicomanes violents.

PESRappelons au contraire que, grâce à l’introduction des traitements de substitution dans les années 90, le nombre d’agressions de pharmaciens d’officine par des toxicomanes n’a cessé de baisser.

Asud-Journal et l’Ordre National des Pharmaciens se proposent d’agir concrètement pour améliorer la situation.

Dans un premier temps, l’ensemble des situations de rejet dont sont victimes les usagers vont être recensées afin d’établir une typologie. Si vous-même ou l’un de vos proches avez été victime d’un refus de délivrance, contactez Asud ou l’Ordre National des Pharmaciens à l’adresse suivante :

ASUD
206, rue de Belleville
75020 Paris

Ordre National des Pharmaciens
4, avenue Ruysdaël
75008 Paris

Contactez l’Observatoire du Droit des Usagers picto-odu

Pharmaciens et usagers, le dialogue nécessaire

Pharmacienne, Marie Debrus a effectué de nombreuses missions humanitaires pour la mission Rave de Médecins du monde. Sa double légitimité, de docteur en pharmacie d’une part, et de militante de la réduction des risques d’autre part, lui a permis d’explorer de nouvelles pistes dans la complexité des relations entre pharmaciens d’officine et usagers de drogues. C’est la synthèse de ce regard privilégié qu’elle nous a livré lors des troisièmes États généraux des usagers de substances illicites (Égus III).

Nous avons réalisé cette enquête financée par la DRASSIF en 2004 puis en 2006 (compte-rendu disponible auprès d’ASUD). Celle-ci était axée, non pas sur la substitution, mais sur l’accès aux Stéribox® en pharmacie. Nous avions prévu d’aller rencontrer une centaine d’officines à chaque fois. La première année, nous avons ainsi visité 93 pharmacies sur 6 arrondissements parisiens, les 1er, 2e, 3e, 10e, 14e et 19e. En 2006, nous avons porté l’enquête aux 12e, 13e et 20e arrondissements.

C’est une répartition géographique large avec des quartiers aux couleurs différentes. Nous avons tiré au sort les pharmacies visitées pour rester impartial et le plus objectif possible.

Au final, nous avons couvert 40 à 60 % des pharmacies de chaque arrondissement. L’image obtenue est donc assez représentative de la situation au sein de la capitale.

Enseigne-pharmacie-6Ouvrir le dialogue

L’objectif principal était d’informer le pharmacien sur l’importance du Stéribox® comme outil de prévention dans la transmission du VHC. Afin de favoriser les discussions et l’échange, nous avons mis en place un questionnaire qui ne portait pas seulement sur la question de la mise à disposition du matériel stérile, mais nous permettait d’aborder la question plus large de la perception des usagers de drogues par l’équipe officinale. Les questions étaient variées :

« Rencontrez-vous des problèmes dans votre officine ? Mettez-vous à disposition des seringues, des Stéribox®, des traitements de substitution, etc. ? »

Cette approche nous permettait d’ouvrir rapidement le dialogue et de discuter de la place de l’usager. Il est vrai que tout est lié, et nous ne pouvions pas poser la question de l’accès au Stéribox® sans aborder celle de l’accès aux traitements de substitution.

Le travail effectué sur les deux années était un peu différent. En 2004, les quartiers choisis étaient également plus exposés aux problématiques des drogues qu’en 2006. Je tiens à préciser qu’il s’agit de la situation parisienne afin de rester prudent quant à une éventuelle extrapolation. Par ailleurs, même si je vous présente un résultat global, une impression générale de notre travail, je tiens à souligner qu’il existe des situations très variées : du pharmacien qui expérimente l’échange de seringues dans son coin à celui qui aura une position extrême, rêvant encore d’un monde sans drogue.

Comprimés

Un jeune violent, agressif…

La plupart des équipes rencontrées ne comprennent pas le terme « usager de drogues ». Elles parlent plus volontiers de « toxicomane ». Nous devions utiliser ce même vocable pour nous faire comprendre. Elles ont une idée simplifiée de l’usager, plutôt fantasmée, proche de l’image véhiculée au cours des années 80 : un jeune violent, agressif, qui consomme des drogues parce qu’il est suicidaire, impossible à raisonner, avec qui on ne peut pas discuter. Les pharmaciens m’ont parlé à maintes reprises d’expériences assez fortes où ils ont été agressés physiquement, insultés… Cependant, lorsque je leur demandais quand l’événement avait eu lieu, j’apprenais que cela remontait à quelques années déjà. Ils restent traumatisés par une mauvaise expérience, ils ont peur et se sentent en danger. Le dialogue sur ce thème était ainsi difficile et délicat.

Préparateurs et pharmaciens n’avaient pas très envie d’aborder le sujet, mais ne le disaient pas ouvertement. Ils préféraient faire des détours et utilisaient de multiples prétextes. Nous avons persévéré et multiplié les visites et les rendez-vous. Nous avons finalement pu tenir de longues conversations, parfois très intéressantes. Apparemment, j’étais la première personne avec qui ils discutaient des usagers et des drogues. Ils se sentent un peu isolés, en porte-à-faux entre le médecin et l’usager. Les officinaux doivent gérer l’usager, mais ils ne savent pas comment faire, vers qui se tourner ou à qui demander conseil et soutien. Nous voulions comprendre pourquoi et comment ils se retrouvaient dans cette situation. Même si je ne suis pas issue de la filière officine, le fait que je sois moi-même pharmacien a probablement aidé puisque nous avions une formation commune.

Les pharmaciens présents aux EGUS 3

Méconnaissance des drogues et du VHC

Le problème vient d’une méconnaissance sur le sujet des drogues. Tout d’abord, une méconnaissance des usages et des usagers. Comment comprendre l’usager si l’on ne connaît pas ses pratiques ? Puis, une méconnaissance vis-à-vis du VHC. Cela peut paraître étonnant de la part de professionnels de santé tels que les pharmaciens. En effet, ce virus est connu pour se transmettre par le sang, mais puisqu’ils ne connaissent pas les pratiques des usagers, les officinaux n’ont pas conscience du rôle du matériel de préparation à l’injection.

De nombreux pharmaciens m’ont dit : « Le VHC, je connais. Moi, je donne des seringues. Cela leur suffit amplement, c’est comme le sida. » Le problème est là. Les pharmaciens n’ont pas la conscience de l’importance de ce risque à travers le reste du matériel. La majorité des équipes ont déjà ouvert un Stéribox®, mais très peu savent à quoi servent les différents outils. Ils ne voient donc pas l’intérêt d’en distribuer. Selon eux, « cet outil va trop loin, il donne trop de facilité à l’usager ».

Incompréhension de la RdR

D’autre part, les équipes officinales ne comprennent absolument pas la démarche de réduction des risques. Les seuls objectifs recevables restent le soin et l’abstinence totale. L’usager s’en sort quand il est abstinent. Les pharmaciens refusent d’entrer dans une démarche de réduction des risques car ils la jugent inutile, ne saisissent pas ses buts et ses moyens. Ils ne discernent pas les enjeux et surtout, les bénéfices qu’elle peut apporter pour la santé des personnes, à plus ou moins long terme.

EGUS-3-Substitution-Pharmaciens

Malheureusement, cette démarche de réduction des risques n’est pas encore suffisamment enseignée en faculté. J’ai découvert le terme de RdR en lisant Asud journal alors que j’étais en stage en Centre de Soins Spécialisés pour Toxicomanes (CSST). J’ai ensuite rencontré des personnes sensibilisées sur le sujet qui ont su m’y amener, et j’ai finalement voulu m’investir dans ce domaine. Mais c’est le terrain qui m’a tout appris sur les sujets des drogues et de la RdR, pas la faculté de pharmacie. Même si à Paris, Patrick Beauverie y intervient de plus en plus et éveille progressivement les futurs pharmaciens à cette notion un peu particulière. (…)

Ni formés ni informés

Comment les pharmaciens pourraient-ils avoir une relation sereine avec les usagers sachant qu’ils ne sont pas assez formés ni informés sur les usagers et leurs pratiques, peu ou pas soutenus dans la gestion de l’usager ? Les officinaux se sentent désarçonnés, et nous notons une absence totale de « conduite à tenir » vis-à-vis de ces personnes. Aujourd’hui, le pharmacien ne dispose pas de toutes les notions nécessaires pour se positionner de manière éclairée sur la question des drogues. Chacun agit donc en fonction de ses convictions, et sa prise de position est souvent arbitraire puisque fonction de son vécu et de son jugement personnel. Ne pouvant comprendre l’officinal et la variation de ses réactions, les usagers peuvent perdre confiance dans ce professionnel de santé bien qu’ils aient inévitablement affaire à lui. L’avis personnel de l’officinal compte dans l’acceptation de la délivrance, mais il doit être éclairé d’éléments scientifiques et objectifs.

La relation entre usager et pharmacien étant biaisée, elle est compliquée et très conflictuelle.

Pharmaciens / toxicos : comment briser la glace ?

En anglais, pharmacie, c’est drugstore, le magasin de drogues. S’il est un lieu où les drogués devraient se sentir à l’aise, c’est là où l’on vend pilules, cachets, poudres… et seringues, même si c’est trop souvent le royaume de la pince à épiler ou du régime minceur. Retour avec Pierre Demeester sur cette clientèle « particulière ». Docteur en pharmacie, il a exercé pendant 21 ans rue La Fayette à Paris, à deux pas de la gare du Nord et deux jets de « caillou » de la scène du crack, un périmètre de la capitale très « prisé » par les tox et les SDF.

Quelle vision avais-tu de la toxicomanie au moment de ton installation ?

Aucune, en dehors des idées toutes faites. Cette « population » était plutôt éloignée de mon champ de vision. Bien élevé dans un milieu protégé, je n’avais jamais vraiment été en contact avec le monde toxico. Pour tout dire, avant ma 4ème année de fac, je n’avais jamais vu un joint ni de près ni de loin. Ce n’était pas mon univers.

Quels ont été tes premiers contacts professionnels avec des tox ?

Cinglants et rapides. J’ai repris la pharmacie en juillet 1985 et fin août, j’avais déjà été braqué 2 fois. Pour de l’argent, bien sûr, et par des toxicos (2 fois les mêmes !). J’emploie volontairement le terme toxico, car je n’en avais pas d’autre, et je ne le trouve pas spécialement dévalorisant.

Pharmacie-centrale-de-France-cachetÀ quel moment t’es-tu rendu compte que ta pharmacie était plus volontiers que d’autres visitée par des clients un peu « space » ?

Dès les premiers jours, le nombre de « clients Néo-Codion® » m’a vite fait comprendre le quartier. L’arrivée des ordonnances de Subutex®, et avant ça de Temgesic®, était donc logique et même souhaitée. Par contre, l’image de la méthadone étant mauvaise, je refusais systématiquement les ordonnances. C’est le rapprochement avec l’Espace Murger, le CSST de l’hôpital Fernand Widal, qui m’a fait changer d’avis. Le contact avec l’équipe soignante a été déterminant dans mon approche de la délivrance de produits de substitution.

Que voudrais-tu dire aux pharmaciens débutants qui seraient effrayés à l’idée d’honorer des ordonnances de Subutex® ?

Il n’y a pas grand-chose à dire à ceux qui refusent pour des raisons professionnelles, c’est-à-dire qui veulent exploiter leur pharmacie dans un environnement social aseptisé. à ceux qui sont plus ouverts, mais qui ont peur du milieu toxico et de son impact sur le reste de la clientèle, je peux dire que cette population est aussi hétérogène et variée que n’importe quelle autre et qu’il n’est pas aussi difficile qu’on le croit d’y faire le tri. Y’a des gentils et des méchants, des sympas (même des très sympas) et des casse-pieds, des malades qui se soignent, et des malins qui profitent. On peut leur faire comprendre que la relation pharmacien/usager doit rester dans un cadre extrêmement réglementé, que les dérapages ne sont pas longtemps tolérés. Et tant pis pour les méchants et les profiteurs. Les casse-pieds, on a l’habitude, on en a déjà plein dans le reste de la clientèle.

Bref, quand on délivre du Subutex®, on ne fait pas que subir, on choisit aussi le type de relation que l’on souhaite. La qualité de l’équipe officinale est également déterminante. Il faut que chacun travaille à l’unisson, tout en étant autonome, mais soutenu en cas de difficulté. On a tous nos petits clients favoris, et c’est très bien comme ça.

Peut-on (mieux) gagner sa vie en acceptant les ordonnances de substitution ?

Enseigne-Drugs-storeCertainement, mais il y a des choix à faire. Tout dépend du nombre d’ordonnances que l’on voit passer par jour. Si la mamie qui vient chercher ses Valda 2 fois par semaine se cogne systématiquement à un gus au look zarbi, elle risque de changer de crèmerie rapidement.

Il ne faut pas oublier qu’une pharmacie est un gros investissement financier qu’il faudra revendre un jour. L’acquéreur va éplucher les ventes (les temps ont changé…) pour savoir ce qu’il achète, et il sera difficile de céder une officine qui vend « trop » de Subutex®. Le chiffre d’affaires gagné d’un côté peut se perdre de l’autre.

Comment refuser de vendre en cas de falsification évidente ?

C’est variable, ça dépend depuis combien de temps le mec galère pour se faire servir. S’il est carrément en manque, ça devient chaud. La chose la plus importante, c’est qu’il ne faut pas avoir de position de principe, genre « hors de question de céder », et prendre le type ou la fille c’est plus rare de haut. C’est comme ça que ça tourne mal si le gars est décidé. Il faut être ferme, mais toujours expliquer la raison du refus. Le plus important en cas de lourde insistance, c’est de lui trouver une solution. Si le type se rend compte qu’on n’en a pas rien à foutre de son cas, c’est déjà presque gagné. Et même si on ne trouve pas de solution (y’a des cas sociaux parfois…), je suis déjà « moins con que les autres » pour avoir cherché à l’aider, et donc mieux respecté. Mais certains jours, on est mal embouché, pas du tout patient, on s’énerve un peu trop, et ça tourne mal.

Quels conseils donner à quelqu’un qui est engagé dans un rapport de force avec un usager ?

Pharmacie-comptoirFermeté, mais humilité. Ne jamais « jeter » la personne, savoir céder s’il le faut, et délivrer l’ordonnance. Il faut savoir lâcher, même un « Ropinol, quat comprimmé par jour pandan 1 moi », prescrit par le Dr Guettotrou, gynéco-obstétricien à Pointe-à-Pitre…

Pourrait-on imaginer un rayon spécial « tox » (avec seringues, Stérimar®, Stéribox®, Stérifiltre®, kit sniff, dépliants Subutex®, etc…) comme il y a un rayon capotes ?

Une pharmacie n’est pas un coffee shop. Pourquoi pas un Steribox® offert pour l’achat de 2 Néo-Codion® ? Mais s’il y a de la place pour une zone confidentielle dans l’espace client, pourquoi pas.

Y a-t-il une certaine distance professionnelle à conserver, et si oui, quels sont les signaux annonciateurs du franchissement de la ligne jaune ?

Il y a toujours une barrière professionnelle à conserver. Bien sûr, il n’est pas interdit de se faire des amis, mais alors ce ne sont plus vraiment des clients. Il faut garder une certaine autorité pour bien gérer les situations. Chacun à sa place, et respect mutuel. Trop de complicité ou de confiance, et c’est souvent le dérapage. On avance une boîte, puis 2, et ça part en vrille. Donc respect des règles de délivrance, même si on se trouve sympa…

Quel a été ton plus grand stress ?

Pierre-Demeester-cocardéJ’ai une jolie photo de moi avec 2 yeux au beurre noir qui en témoigne douloureusement. Une ordonnance refusée pour un motif que je trouve maintenant futile (date d’ordo périmée), le type s’énerve vraiment, moi aussi, les flics débarquent, le sortent difficilement, et le laissent partir. La voiture de police reste un petit moment devant l’officine au cas où et… part. Cinq minutes plus tard, le gars revient fou de rage, fait le tour du comptoir et… boum. C’est le métier qui rentre, j’ai tout fait de travers. Une autre fois, un tox rentre dans l’officine, il vient de s’ouvrir les veines du poignet dans un coup de déprime. Ça pisse le sang de partout à gros jets. Je me jette dessus pour faire un point de compression et limiter l’hémorragie en attendant les pompiers. Dans l’urgence, je ne prends pas de précautions, pas de gants, rien. J’ai du sang un peu partout. Rien de grave, mais gros flip quand même.

Un souhait d’évolution de la réglementation concernant les stupéfiants ?

Pas d’assouplissement sur les règles de délivrance, il faut rester dans un cadre strict qui limite les excès. Par contre, il faut changer les obligations de gestion des stups par les pharmaciens. Ras-le-bol des registres, balances de stock, inventaires, fractionnements, et autres galères. On n’a vraiment pas que ça à faire, et ça retient les trop rares pharmaciens qui voudraient se lancer dans l’aventure.

Nom d’un pharmacien !

Ça y est ! Après le redoutable marathon législatif habituel Assemblée Nationale / Sénat / re Assemblée Nationale, le PLFSS ou Projet de loi de financement de la sécurité sociale a été enfin voté par les sénateurs. La Chambre haute a donc clos les incertitudes entretenues sur la légalité de ce satané nom du pharmacien, inscrit en toutes lettres et EN TOUTE ILLÉGALITÉ, sur de nombreuses ordonnances de traitement de substitution.

Résumé des épisodes précédents : jusqu’à aujourd’hui, le fait d’inscrire le nom d’un pharmacien sur une ordonnance relève de ce que la loi française condamne sous le savoureux vocable de « compérage » : entente délictueuse entre deux professionnels en vue de tromper les pratiques. En l’espèce, les deux « compères » sont le médecin d’un côté, le pharmacien de l’autre, tous deux, facteur aggravant, dépositaires d’une mission de santé publique. Le « compérage » est alors matérialisé par l’impossibilité où se trouve le consommateur de buprénorphine ou de méthadone d’aller dépenser son argent chez tel ou tel commerçant – quitte à changer d’avis au dernier moment. C’est précisément cette liberté qui est visée par le projet de loi voté par les sénateurs, et qui stipule l’obligation pour le médecin de mentionner le nom du pharmacien sur l’ordonnance.

Enseigne-pharmacie-5Pour devenir une réalité tangible dans la vie des usagers, ce projet de loi doit désormais faire l’objet d’un décret d’application. Un décret actuellement sur le bureau du ministre, autant dire qu’il est à la signature. Nous avons déjà protesté, officiellement et à plusieurs reprises, contre ce qui nous semble être une erreur de méthode. Le souci, louable, d’aplanir les difficultés réelles de communication entre usagers et personnel des officines risque, en effet, de déboucher sur l’accroissement des quiproquos et des inévitables disputes qui devrait en découler. Car s’il est souhaitable que le prescripteur établisse un contact téléphonique avec le pharmacien désigné, faire de ce préalable une obligation, risque d’augmenter considérablement les sources potentielles de conflit. Les patients, lâchés dans la jungle officinale en quête d’un professionnel compatissant vont donc devoir se rabattre sur des pharmacies « labellisés », ayant leur nom dûment mentionné. Quid de l’inattendu, de l’improvisation, du départ en vacances ou en week-end amoureux, de l’enterrement de la grand-mère, de l’engueulade avec le nouveau préparateur ? Notre inquiétude est partagée par de nombreux pharmaciens dont Jean Lamarche, président de l’association Croix verte et ruban rouge.

En matière de réglementation aussi, le mieux peut être l’ennemi du bien.

Les Douze Travaux d’EGUS

Issue des 1ers États Généraux des Usagers de la Substitution
Plate-forme de revendication des usagers de la substitution

Conférence de presse au Cyber-CRIPS, Tour Montparnasse
le mercredi 16 juin 2004 à 11h00

Introduction

Les usagers substitués demandent au jury de la Conférence de Consensus sur les traitements de substitution de Lyon (23 et 24 juin 2004) de prendre en compte spécifiquement chacun des points de la plate-forme suivante les « Douze Travaux d’EGUS 2004 ». Ils demandent également que le même souci de respect du contenu de cette plate-forme établie par les usagers préside aux décisions que les pouvoirs publics seront amenés prochainement à prendre en matière de traitements de substitution.

Ces “ Douze Travaux d’EGUS 2004 ” ont été établis suite à la tenue des 1ers Etats Généraux des Usagers de la Substitution (EGUS 2004) à l’Auditorium de l’Hôpital Européen Georges Pompidou à Paris le 5 juin dernier. Il s’agissait d’une initiative conjointe d’Act Up-Paris et d’ASUD qui n’aurait pu voir le jour sans le soutien logistique du CRIPS Ile-de-France.

Quatre-vingt personnes étaient présentes et représentaient plus d’une vingtaine d’associations d’usagers de drogues et de la substitution en France, ainsi que des médecins, des représentants des pouvoirs publics et notamment le Dr Alain Morel, président de la Fédération Française d’Addictologie et président de la Conférence de Consensus.

Contexte

Si les politiques de substitution ont été mises en place à partir de la circulaire de 1994, et largement développées avec l’arrivée du Subutex© en 1996, c’est notamment, en pleine hécatombe de l’épidémie de sida, pour permettre la survie et faciliter l’accès aux soins des usagers de drogues (accès aux trithérapies anti-VIH, prise en charge psycho-sociale, etc…).

Aujourd’hui en 2004, alors que l’épidémie d’hépatites virales est particulièrement prévalante chez les usagers de drogues, il faut absolument mettre à jour ces politiques de substitution, en développant leur promotion et en élargissant l’accès aux traitements de substitution et, ainsi faciliter l’accès aux traitements des hépatites virales pour tous les usagers de drogues.

Indication et rappels

Le terme de “ MESUSAGE ” est à bannir, considérant qu’il recouvre un point de vue moral de la part des autorités, puisqu’il s’agit en fait de problèmes de prise en charge médicale, liés à l’observance, le respect de la galénique et les modes de consommation des produits de substitution. Si il y a un trafic de produits de substitution, fait que nous ne nions pas, il ne relève en rien d’un problème médical, mais plutôt des réponses manquantes des politiques de substitution actuelles, en France.

Il paraît essentiel de reconnaître et prendre en compte la place du plaisir dans la substitution, car même si un usager ne prend sa substitution que dans un but hédoniste, il faut privilégier le fait qu’il renonce déjà aux produits illicites et au trafic. Le plaisir a une place essentielle dans l’accès aux soins mais aussi dans le cadre d’une démarche thérapeutique.

C’est pourquoi, il est vraiment urgent de pouvoir rapidement pérenniser et développer aussi bien ces programmes que de nouveaux programmes pilotes de recherche pour des solutions ayant déjà fait leurs preuves, depuis longtemps, notamment dans de nombreux pays européens voisins.
La particularité de la substitution “ à la française ”, et ce qui a fait son succès si rapide, reconnu par l’ensemble des acteurs internationaux de la réduction des risques, a toujours été ses facilités d’accès et d’initiation, qu’il faut aujourd’hui consolider et absolument préserver, au risque de voir bon nombre d’usagers préférer retourner aux produits illicites, s’ils ne peuvent faire face à de nouvelles règles trop strictes.

Suite aux 1ers EGUS, les usagers de la substitution proposent :

Revendication n°1

Elargissement de la palette des produits de substitution (héroïne, morphiniques,codéïnés, etc…), et développement des galéniques adaptées (voie injectable, fumable, inhalable, buvable, sub-linguale, etc…).

Revendication n°2

Prise en compte des propositions de l’usager quantaux molécules et aux dosages envisagés, en vue d’un choix éclairé, aussi bien pour la prescription que la délivrance, en concertation avec le médecin et le pharmacien, de son choix. Assouplissement des règles de délivrance et des conditions administratives (avec extension de la règle des 28 jours à tous les produits).

Revendication n°3

Autorisation de primo-prescription en ville pour tous les produits de substitution Responsabilité du médecin traitant et non plus du primo-prescripteur une fois le traitement initié.

Revendication n°4

Reconnaissance de l’utilité de
l’alternance thérapeutique
(passage d’un produit à un autre au cours d’un traitement de substitution au long cours), alternance liée notamment à la question – aujourd’hui taboue – de l’importance du plaisir, de l’importance de pouvoir accéder à plusieurs produits et éviter ainsi la tolérance à un seul qui ne fait que renforcer la
dépendance, rendant aussi plus difficile, le sevrage des produits de substitution.

Revendication n°5

Développement des programmes de substitution “bas seuil”. Pérennisation des programmes et des structures d’accompagnement dites de “première ligne” (boutiques, P.E.S., intervention sur site festif, etc…). Les structures de bas seuil et de première ligne ne sont toujours pas reconnues et sont maintenues dans une précarisation et un cadre
expérimental, leur empêchant toute forme de reconnaissance et de pérennisation, alors que leur
efficacité n’a plus à être prouvée.

Revendication n°6

Développement de programmes d’éducation à la santé spécifiques pour les usagers de la substitution, depuis des interventions de première ligne jusqu’à des stages spécialisés.

Revendication n°7

Accès aux droits sociaux pour les usagers, notamment à l’hébergement comme condition de réussite d’un traitement de substitution. Prise en compte de l’état de santé dans les conditions d’obtention du RMI et des autres indemnités de protection sociale (la dernière réforme du RMI ayant supprimé la question de l’état de santé dans ses critères d’obtention) pour les usagers en
traitements.

Revendication n°8

Développement de programmes de sevrage de stupéfiants, sur demande de l’usager. Elaboration de recommandations précises pour le sevrage des produits de substitution, ainsi que des programmes d’accompagnement spécifiques, pour “ l’après substitution ”.

Revendication n°9

Principe absolu de la continuité du traitement de
substitution en prison
, ainsi qu’avant et après l’incarcération (mise en place de relais en ville, primo-prescription facilitée). Mise en place d’une consultation spécifique à l’entrée et à la sortie de prison, et d’une formation à la
prévention des overdoses
avant la sortie.

Revendication n°10 

Mise en place de projets-pilotes et de programmes alternatifs de recherche dans différents domaines : en matière de psycho-stimulants, souvent qualifiés de “speeds” par les usagers, expérimentation de sevrage et de substitution ;
expérimentation de l’iboga, etc…

Revendication n°11

Autorisation et prise en charge des examens biologiques
spécifiques
(dosages plasmatiques, méthadonémie, dépistage de stupéfiants, etc…) pour permettre aux usagers d’évaluer eux-mêmes, la réussite de leur traitement de substitution. Ces examens n’ont pas pour but un contrôle à l’initiative du médecin seul, mais en concertation avec l’usager. Les consommations parallèles, surtout pour le cannabis, ne peuvent être un critère de sanction, surtout par baisse des dosages de substitution, mais l’occasion de préciser à nouveau le but et les modalités de traitement.

Revendication n°12

Accès aux soins du VIH et des hépatites virales grâce au suivi des traitements de substitution.

Toutes ces revendications ayant pour but d’améliorer la vie quotidienne et la santé des usagers en traitements de substitution ne sauraient être appliquées efficacement, comme dans de nombreux pays européens, sans une dépénalisation de l’usage de tous les produits stupéfiants.

La prescription des psychotropes n’est pas une science exacte

Tribune à Anne Coppel, sociologue et soignante dans deux centres Méthadone à Paris et présidente de l’Association française de réduction des risques (AFR). Son analyse progressiste en matière de substitution et RDR bouscule quelques idées reçues tant du point de vue des prescripteurs que des usagers.

Il y a maintenant dix ans, lorsque j’ai commencé à travailler avec la Méthadone, j’étais persuadée, comme presque tous les soignants français, que la meilleure posologie était la plus basse possible. Je me souviens de mes hésitations et des longues négociations avec les usagers pour une augmentation de 45 mg à 50 mg ou encore de ma satisfaction quand l’usager demandait lui-même de baisser de 40 mg à 35 mg… Je connaissais les études américaines qui démontraient l’utilité des hautes doses mais je soupçonnais les Américains de transformer la Méthadone en une sorte de camisole chimique. J’opposais à ces statistiques le simple bon sens mais aussi l’expérience clinique : il y avait, bien sûr, des usagers qui réclamaient “toujours plus” (ce qui, même à cette époque, ne me gênait pas) mais il y avait aussi “les bons patients”, ceux qui se sentaient débordés par leur consommation et se satisfaisaient des petites doses en témoignant qu’à partir de 40, voire 45 mg, ils ne ressentaient pas les effets du manque.

Comme la plupart des soignants, j’ai changé de conviction, non sans mal : car la posologie n’est pas une question anodine. Toutes mes croyances ont été bouleversées : sur l’usage, sur la dépendance, sur les traitements…. Première révolution culturelle : l’objectif du traitement ne se limite pas à la sortie de la toxicomanie.

Si la prescription améliore la santé de l’usager, si elle lui permet de vivre avec moins de souffrance, moins d’exclusion, en choisissant son mode de vie, si la mortalité baisse, alors il s’agit bien d’un traitement médical. Que l’usager puisse en tirer du plaisir ne change rien à l’affaire.

L’autre bouleversement dans mes croyances porte sur le traitement de la dépendance. Pendant toutes les années où le sevrage était l’unique traitement, tous – soignants, entourage, répression – encourageaient les usagers dépendant d’un opiacé à multiplier les tentatives de cure. L’usager était dépendant, c’était simple, il fallait qu’il s’arrête. Les rechutes étaient attribuées à l’absence de volonté de l’usager (ou à sa mauvaise volonté). Là encore, les croyances partagées par la plupart des soignants et usagers faisaient illusion. Les usagers dépendants d’un opiacé peuvent se passer d’opiacé pendant un temps, contraints (problème d’approvisionnement, incarcération) ou consentants.

substitutionPour tout savoir et échanger sur les traitements de substitution opiacés rendez vous sur la Plateforme Substitution d’ASUD.

La meilleure façon de traiter la dépendance, c’est de l’accepter pour la contrôler

Mais la succession de ces sevrages-rechutes a pour premier effet de déstabiliser l’usager, qui perd toute confiance en lui-même alors qu’elle renforce la dépendance, comme le montre l’expérimentation animale. Plus le rat a connu des successions de dépendance-sevrage, plus le sevrage est difficile. Nous ne sommes pas des rats mais pour les humains, également, il semble bien que plus nombreuses ont été les tentatives de sevrage, plus difficiles ont-elles été à vivre – jusqu’à devenir non envisageables.

Peut-être découvrira-t-on un jour une pilule miracle qui traite toutes les dépendances (on en parlait cet été…). Pour le moment, la meilleure façon de traiter la dépendance est d’abord de l’accepter afin d’en reprendre le contrôle, que ce soit pour vivre avec ou pour s’en défaire à terme. Les hautes doses permettent d’éviter les hauts et les bas qui renforcent la dépendance. Il ne s’agit pas seulement de supprimer tout signe de manque mais d’offrir à l’usager un confort suffisant, qui peut contribuer, s’il le souhaite, à mieux contrôler le désir d’ivresse (de défonce). Par exemple, prévenir (ou récupérer après) des épisodes d’abus de cocaïne ou d’alcool. Si l’usager le souhaite : même les hautes doses ne fonctionnent pas de façon automatique comme des antibiotiques….

Tous les patients en traitement de substitution ne souhaitent pas renoncer à l’usage (ou à l’abus) de drogues licites ou illicites. Certains utilisent les traitements de substitution comme filet de sécurité pour éviter le manque tout en continuant à consommer de l’héroïne ou d’autres drogues, régulièrement ou occasionnellement. Dans ce cas, les petites doses conviennent mais l’usager doit être informé qu’il entre dans un usage sans doute mieux maîtrisé mais chronique. Ceux qui souhaitent arrêter toute consommation de drogues – il y en a – ont tout intérêt à rechercher un confort suffisant et pas uniquement l’absence de symptômes de manque.

La souffrance (ou simplement l’effort de volonté) n’est pas bonne conseillère en la matière. Si la dépendance aux opiacés est bien installée (pas ou peu de périodes d’abstinence sur les années précédentes), il faut accepter l’idée d’un traitement long avec des doses de confort. A défaut, les rechutes sont programmées.

La posologie dépend donc en partie de l’objectif fixé au traitement. Elle dépend plus encore de ce que ressent l’usager qui est, comme pour tous les psychotropes, extrêmement variable d’une personne à l’autre. Seul le patient peut dire si l’anxiété, la dépression ou le désir de drogues sont diminués par le traitement. Comme le montre l’excellent livre de Philippe Pignarre*, les médicaments psychotropes ne sont pas exactement des médicaments comme les autres : la subjectivité des patients ne peut être évacuée.

Question difficile à éluder : l’objectif du traitement

Les médecins ne sont pas formés à consulter leurs patients. Ils ont, au contraire, appris que le médicament est efficace précisément parce qu’il fonctionne quel que soit le patient ou le thérapeute ; le traitement s’impose donc de lui-même sans discussion possible, au nom de la rationalité scientifique. Le pouvoir médical y trouve sa justification.

Dans le domaine du sida, les associations de malades ont su imposer au corps médical le point de vue du patient, mais négocier avec un médecin le choix d’une stratégie thérapeutique nécessite le développement d’une expertise. Dans le domaine de la prescription de psychotropes, la négociation devrait être plus aisée puisque la prise en compte de ce qu’éprouve le patient est incontournable alors que la consommation de drogues implique de développer une véritable expertise sur les produits et leurs effets.

Il faut reconnaître que cette négociation reste dans bien des cas difficile, voire impossible à mener. Il y a de multiples raisons à cela. Certaines relèvent banalement de la relation médecin-malade. D’autres tiennent à l’histoire des relations entre les usagers de drogues et le monde médical, dans une époque pas complètement révolue, où il s’agissait d’extorquer au médecin le produit convoité, à l’insu-de-leur plein-gré, s’il le fallait. Phillipe Pignarre donne l’exemple d’une de ces confrontations à la prison de Fresnes lors d’une consultation dont l’un des enjeux est l’acceptation du statut de malade. Les deux interlocuteurs, le médecin et le détenu, discutent, expertise contre expertise, proposition de traitement psychiatrique contre demande de soulagement de la douleur (ou recherche de plaisir ?). Mais la discussion se mène uniquement par médicaments interposés : « Dehors, je prenais du Néocodion », rappelle le détenu. Ce à quoi le médecin répond par le refus de prescrire les médicaments « auxquels on s’accroche ». Il propose alors de la Vicéralgine. Mais le détenu revient à la charge « Avant, je prenais du Tranxène 50. » Le médecin propose alors du Tercian. « Vous n’allez pas me prescrire des médicaments qui font gonfler », s’indigne l’usager. Et le médecin de se résigner à prescrire du Lysanxia : « Je ne peux assumer ici une position curative-éducative, je prescris a minima pour assurer un certain confort et le calme ». Cet échange, résumé ici faute de place, évoquera certainement des souvenirs à des lecteurs. L’avènement des traitements de substitution a modifié le dialogue.

Reste la difficile question : qui définit l’objectif du traitement. Sur ce terrain, le médecin qui n’obtient pas l’adhésion de l’usager est perdant à terme. Le médecin peut imposer le choix d’un médicament ou d’une posologie mais il ne peut empêcher l’usager de poursuivre ses consommations. Nombre de pratiques médicales restent contre-productives (confusion entre traitement et récompense-punition, avec réduction des doses en cas de consommation de drogues), mais ces pratiques renvoient en miroir à celles des usagers qui disqualifient d’entrée le médecin en refusant à la prescription le rôle de traitement.

Il est clair que le statut illégal des drogues fausse en grande partie le dialogue. L’alcoolique qui consulte un médecin sollicite clairement un soutien thérapeutique. L’usager de drogue recherche-t-il le produit interdit ou bien demande-t-il un soutien thérapeutique ? Pour certains, la réponse est claire dans un sens ou dans un autre mais l’ambivalence est relativement fréquente (c’est également vrai pour celui qui a des problèmes d’alcool) et le bon thérapeute accepte de travailler avec cette ambivalence. Quoi qu’il en soit, aller voir un médecin, c’est, au moins lui reconnaître le désir d’améliorer la santé de son patient. On ne peut demander à un médecin de résoudre la question du cadre légal.

Il est tout aussi illusoire d’exiger que la consultation soit menée dans le cadre d’une négociation tripartite (médecin-patient-associations d’usagers). Il appartient aux associations de veiller à ce que le droit des patients soit respecté mais tout dans la relation soignant-soigné ne relève pas de la question du droit. Reste à imaginer le cadre dans lequel des représentants d’usagers peuvent être entendus (par exemple, dans les conseils d’administration ou réunions spécifiques).

Le médecin qui n’obtient pas l’adhésion du “patient” est perdant à terme

Une bonne négociation implique aussi d’accepter de confronter son expérience personnelle avec d’autres niveaux d’expertise : recherches pharmacologiques ou biologiques mais aussi expérience clinique. Le soignant n’est pas seul à être prisonnier de ses croyances. Ce que l’usager ressent est également influencé par ce qu’il croit. On sait par exemple que les circonstances dans lesquelles les psychotropes sont consommés (seul, avec des amis… ) en modifient les effets. C’est particulièrement net pour le cannabis ou le LSD mais les effets sont également influencés par la façon de consommer (fumer/injecter) les doses.Et enfin par les attentes. La cocaïne en sniff occasionnel et shootée à raison de 5 gr par nuit sont deux produits différents. Il aura fallu des examens qui évaluent la Méthadone restant dans le sang après 24 h pour prendre conscience de l’importance des écarts selon les personnes. Ces usagers, antérieurement gros consommateurs d’héroïne, continuaient à se sentir mal avec la Méthadone mais ne pensaient pas à demander l’augmentation des doses, qui s’est révélée nécessaire. Il n’est pas plus de science exacte dans l’usage de drogues que dans le traitement.

Les confrontations entre expérience de la consommation, études et recherches scientifiques et expériences cliniques sont incontournables. Les accepter, c’est oeuvrer à une alliance thérapeutique qui est de l’intérêt de tous.

*Philippe Pignarre, Puissance des psychotropes, pouvoir des patients. PUF 1999.

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