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Faire évoluer les outils de la RDR

Faire évoluer les outils de la réduction des risques : telle a été la démarche collective d’associations, d’usagers et de scientifiques pour proposer un kit d’injection plus adapté aux usages actuels et plus efficace contre les risques infectieux.

Durant les années 90, un certain nombre d’outils de réduction des risques pour les usagers injecteurs de drogues ont été développés et mis sur le marché ou distribués gratuitement par les associations de RdR, notamment le Stéribox® en 1991, le Stérifilt® en 1997, puis le Stéribox2® en 1999. En 2008, après presque dix ans sans changement ni évolution notable, l’association Safe a décidé d’entreprendre un travail de recherche- action pour améliorer ces outils, en s’appuyant sur les progrès scientifiques et industriels mais aussi sur les évolutions des pratiques des usagers.

Le développement d’un kit 2 cc

Une démarche collective associant professionnels de la RdR, usagers et scientifiques s’est mise en place et visait à concevoir un kit d’injection pour les utilisateurs de seringues de 2 ml (2 cc), de plus en plus nombreux en raison de l’accroissement de la pratique d’injection des médicaments, comme ceux pour la substitution aux opiacés, le Skénan®, mais aussi d’autres médicaments psychoactifs. La réflexion a également porté sur les autres constituants du kit, notamment le filtre, et plusieurs nouveaux outils ont ainsi fait l’objet de tests et ont été évalués entre 2009 et 2013(1).

Le champ de soin, support de préparation de l’injection

Ce travail s’est également attaché à prendre en compte les contextes d’injection en milieu insalubre (rue, parking, toilettes publiques…) pour les usagers les plus précaires. Dans ces conditions, la préparation des injections se fait sur des surfaces à haut risque de contamination du matériel et, par conséquent, d’injection d’agents pathogènes. À l’image des champs de soins utilisés en chirurgie, un élément propre et imperméable pouvant se déplier a alors été imaginé, pour offrir à l’usager un espace où déposer son matériel sans qu’il soit en contact avec des éléments contaminants.

Cupule “sans contact” et lingette désinfectante

De la prise en compte de la difficulté pour les usagers de se laver les mains avant la préparation de l’injection a émergé l’idée d’une nouvelle « cup » à manchon prémonté afin d’éviter les manipulations
nécessaires à la fixation du manchon des « cups » des Steribox2® et Kit+. Deux lingettes, d’une taille adaptée au nettoyage des deux mains et du point d’injection, ont également été incluses dans le kit 2 cc, en remplacement du tampon alcool trop petit. Un premier modèle était constitué d’une solution de digluconate de chlorhexidine, d’alcool, de phenoxyethanol et de polyaminopropyle biguanide, lui conférant des propriétés antibactériennes mais aussi virucides. Cette formule rend par ailleurs son usage possible sur une peau saine et sur une plaie (point d’injection, par ex.), là où l’alcool seul est déconseillé car il irrite la peau et retarde la cicatrisation.

Le filtre toupie

La filtration est une étape essentielle pour limiter les risques infectieux et, outre les problèmes d’accès aux matériels, trop peu d’injecteurs pratiquent encore une véritable filtration. Les filtres coton présents dans les kits distribués et le Sterifilt® étaient auparavant les seuls outils disponibles pour réduire les risques d’injection de particules. Tous deux ont cependant une efficacité limitée, voire quasi nulle concernant le filtre coton. Ils sont en outre totalement inefficaces contre les bactéries, levures et champignons pathogènes. L’objectif était donc de trouver un filtre avec une membrane hydrophile à la fois capable de retenir les excipients non solubles des médicaments et de lutter contre les risques infectieux bactériologique et fongique, tout en pouvant se fixer sur les seringues de 2 ml. À l’étranger, des filtres circulaires composés d’une membrane scellée entre deux disques de
plastique (dont un avec un embout Luer), plus communément appelés filtres « toupie », faisaient déjà l’objet de discussions parmi les intervenants en RdR(2) et les usagers(3). Des équipes de recherche avaient déjà publié des articles sur leur efficacité pour éliminer les particules(4) et les bactéries(5). En France, à l’initiative de Safe, des tests ont été réalisés sur différents filtres de ce type par le laboratoire « Bactéries, pathogènes et santé » de l’université Paris-Sud afin de déterminer la porosité optimale garantissant une efficacité contre les bactéries et les particules. Dans le même temps, des usagers ont testé l’usage des filtres « toupie » pour vérifier l’absence de colmatage et la bonne vitesse de filtration. Les premiers essais ont également permis de comparer ces filtres avec des membranes de cellulose à 0,45 μm et 0,20 μm avec le filtre coton et le Stérifilt®. Les résultats ont montré que seuls les filtres « toupie » étaient efficaces pour éliminer les souches
de bactéries sélectionnées(6). Par la suite, ces essais ont été renouvelés avec des solutions contenant des drogues ou des médicaments pour s’assurer que ces éléments n’altèrent pas la membrane. Dans les matériaux testés et avec les souches bactériennes, les drogues et les médicaments utilisés, les membranes des filtres « toupie » n’ont pas été altérées et ces outils restaient les seuls performants pour éliminer les bactéries(7).

Le tampon sec post-injection

La taille du tampon sec présent dans les kits actuels ne semble pas adaptée à la compression du point d’injection(7). En effet, lors de son application, il arrive régulièrement que les usagers touchent la plaie avec leurs doigts ou souillent leurs mains avec du sang, entraînant des risques de contamination bactérienne ou de transmission de virus, soit directement soit par contact avec le matériel. Ainsi, pour ce kit 2 cc, il a été proposé un tampon plus grand et plus épais pour réduire ces risques en cas d’hémorragie au niveau du point d’injection.

Les kits EXPER’ et l’évolution du matériel

La recherche et le développement de nouveaux matériels ne se sont pas arrêtés à l’élaboration du kit 2 cc puisqu’il apparaissait que les nouveaux outils apportaient de nouvelles solutions ou étaient plus efficaces que ceux proposés jusqu’alors pour réduire les risques infectieux. Toujours dans le cadre d’une démarche collective, Safe a engagé un travail sur la création de nouveaux kits. C’est ainsi qu’en 2014, les kits EXPER’ 1 ml et 2 ml(8) ont été élaborés, et environ 100000 d’entre eux ont été distribués dans le cadre d’une étude menée par l’OFDT(9). Depuis, le travail de développement se poursuit de manière à prendre en compte les avis des usagers et les nouvelles avancées scientifiques et industrielles. Parmi les évolutions les plus récentes, il y a la conception d’un filtre « toupie » universel avec une membrane de porosité de 0,2 μm et adaptable sur les seringues à aiguille sertie, ce que les modèles décrits plus haut ne permettent pas. Des modifications ont également été apportées à la composition de la lingette à la chlorhexidine, avec l’ajout de plusieurs substances actives lui conférant des propriétés bactéricide et levuricide (temps d’action de 60 secondes en conditions de saleté) et une activité contre le virus de l’hépatite C en 30 secondes, en conditions de propreté.

Conclusion

Ce travail collectif a permis le développement d’outils pratiques pouvant garantir une meilleure hygiène lors de la préparation de l’injection et une meilleure filtration dans le but de lutter efficacement contre les risques infectieux mais aussi contre l’introduction de particules dans le système veineux. Longs et coûteux, ces processus d’innovation n’auraient pas été possibles sans le
soutien et le financement des autorités sanitaires. C’est la démonstration que la détermination et l’alliance de l’ensemble des acteurs institutionnels, associatifs, scientifiques, avec les usagers permettent de concevoir des outils performants au service de la santé et adaptés à l’évolution des pratiques.

Thomas Néfau
Président de l’association Safe

 

1. Évaluation des outils de RdR (kits d’injection) – Enquête ANRS Coquelicot, in Forum aux armes, citoyens …: Les outils de la RdR, 13 au 15 octobre 2014: Paris. Jauffret-Roustide, M.

2. http://www.drugsproject.co.nz/drugs/equipment/filters

3. http://smacked-out.blogspot.fr/2010/01/wheel-filters-lets-be- as-safe-as.html

4. “Effect of filtration on morphine and particle content of injections prepared from slow-release oral morphine tablets”, Harm Reduction Journal 2009 6:37, McLean S., Bruno R., Brandon S. and de Graaff B.

5. “The role of syringe filters in harm reduction among injection drug users”, Am J Public Health 1999, 89: 1252–4. Caflisch C, Wang J, Zbinden R.

6. «Efficacité comparée des dispositifs de filtration pour lutter contre les contaminations bactériennes et fongiques chez les usagers de drogues par voie intraveineuse », Le Courrier des addictions 2013, 15(4) : 20-21. Néfau T., Péchiné S., Duplessy C., Bara J.-L.

7. “Theory versus practice, bacteriological efficiency versus personal habits: A bacteriological and user acceptability evaluation of filtering tools for people who inject drugs”, Drug and Alcohol Review 2018, Volume 37, Issue 1: 106–115. Jauffret-Roustide M., Chollet A., Santos A., Benoit T., Péchiné S., Duplessy C., Bara J.-L., Lévi Y., Karolak S., Néfau T.

8.Composition des kits EXPER’ disponible à cette adresse www.rdr-a-distance.info/index.php/materiels

9. « Évaluation de l’acceptabilité des kits EXPER’ par les usagers de drogues », OFDT, 51 p., juin 2016. Milhet M.

Chers injecteurs, le débat qui suit vous concerne directement.

Chers injecteurs, le débat qui suit vous concerne directement. Deux camps s’affrontent, oui, deux « camps ». On peut le regretter mais c’est ainsi. D’un côté, l’association Safe, qui promeut le kit Exper’. De l’autre, Apothicom qui défend le Stéribox®. Le kit Exper’ contient de nombreuses innovations. La première est un « filtre toupie » de 0,2 micron. Il permet, d’une part, d’arrêter les micro-organismes comme les bactéries ou les champignons microscopiques pathogènes (pas les virus bien trop petits pour quelque filtre que ce soit), et d’autre part, de filtrer correctement les comprimés ou les gélules écrasés en poudre pour être injectés. Il évite ainsi les infections bactériennes et fungiques, et les « poussières ». Mais le filtre toupie ne s’adapte que sur des seringues à aiguille non sertie (« tuberculine non sertie »), que la seringue fasse 1 ou 2 cc Apothicom est très hostile aux seringues à aiguille non sertie, car elles ont un « espace mort » important, qui semble bien favoriser la transmission du VIH et du VHC en cas de partage. Son Stéribox® contient donc une seringue à aiguille sertie 1 cc (une « insuline »). Safe estime, pour sa part, qu’il existe désormais des seringues à aiguille non sertie qui ont un faible espace mort, et que le filtre toupie est beaucoup plus efficace que le Stérifilt® d’Apothicom.

La deuxième innovation porte sur deux lingettes où l’alcool a été remplacé par la chlorhexidine. Elles permettent, l’une, de désinfecter les mains, et l’autre, le point d’injection, un geste qui doit toujours être pratiqué avant d’enfoncer l’aiguille. Or, Apothicom conteste que la chlorhexidine soit virucide, bactéricide et fongicide.

Chaque camp a sa bibliographie, technique mais passionnante.

Cette polémique n’est pas nouvelle. On trouvera dans le n° 79 de Swaps (2e trimestre 2015) un « débat autour du matériel d’injection », avec un article de Elliot Imbert et Lenneke Keijzer et un autre signé William Lowenstein, Emmanuel Reynaud, Thomas Néfau, Jean-Pierre Couteron et Catherine Duplessy. Et, en juin 2016, sous la plume de Maïtena Milhet, l’OFDT publiait une évaluation de l’acceptabilité du kit Exper’ par les usagers de drogues.

Voilà donc trois ans que ces questions sont discutées et débattues sans que des vérités solides ne viennent y mettre un terme. Les débats prennent en compte la manière dont les injecteurs s’emparent plus ou moins des nouveaux outils. Ce dossier, dont les implications pratiques sont importantes, doit pouvoir être clos, même provisoirement. Car les études portant sur l’espace mort, les seringues à aiguille sertie ou non sertie, le Stérifilt® et le filtre toupie, la chorhexidine et l’alcool, vont continuer à être publiées.

Ce n’est évidemment pas à Asud de trancher ce débat. D’abord, parce que nous n’en avons pas les compétences. Ensuite, parce que ce n’est nullement notre rôle, qui se limite à présenter sans parti pris les arguments des uns et des autres. Mais la puissance publique, en l’espèce la Direction générale de la santé, devrait le prendre à bras le corps et faire ses choix.

 

L’AIGUILLE QUI CACHE LA FORÊT

Le kit, premier outil officiellement conçu pour se droguer

Comment fabriquer une bonne pipe à crack qui ne fasse pas cramer trop vite le caillou et ne brûle pas les lèvres ? Quelle marque de vaporizer me conseille le ministère de la Santé pour fumer ma beuh? Existe-t-il une shooteuse spéciale « slam » conçue pour injecter seulement les cathinones ? Le lien historique entre la transmission virale et la réduction des risques officielle a fait de la seringue l’ambassadeur d’un champ nouveau: la technologie appliquée à l’usage de drogues à moindres risques.

Cette vision quelque peu hallucinée du drug shopping market est, admettons-le, légèrement en avance sur son temps. Dans les pages qui suivent, on ne vous parlera souvent que d’espace mort, de potentiel virucide et de seringues tuberculines versus insulines serties (voir pp. 29-32). De quoi doucher l’enthousiasme des amateurs de glamour. Il n’en reste pas moins que le kit Stéribox® a ouvert un chemin, celui de la mécanique du high à moindres risques, ou comment s’envoyer en l’air en gardant les pieds sur terre.

Un tango législatif

On oublie trop souvent que la RdR est une rustine posée sur une prohibition qui prend l’eau de toutes parts. Tout commence avec le décret n° 72-200 du 13 mars 1972 « réglementant le commerce et l’importation de seringues destinées aux injections parentérales en vue de lutter contre l’extension de la toxicomanie », qui organise le développement de l’épidémie en prétendant lutter contre la toxicomanie. Quinze ans plus tard, marche arrière de Michèle Barzach, courageuse ministre de la Santé de Jacques Chirac, qui fait voter le 13 mai 1987 le décret n° 87-328 « portant suspension des dispositions du décret n° 72-200 du 13 mars 1972 » et rétablit de fait la vente de seringues aux toxicos. Enfin, consécration ultime, le 9 aout 2004 est votée la loi de santé publique qui mentionne explicitement la réduction des risques dans le but de « prévenir les infections virales et la mortalité par injection ». Le lien indissoluble entre réduction des risques et injection de drogues est tissé.

À partir de cette date, la RdR a creusé son propre sillon qui transforme un imaginaire fantasmagorique, « la défonce », en un espace social balisé, l’usage des drogues. Un espace où les impératifs de santé imposent une certaine rationalité dans le choix des produits et dans la manière de les consommer. C‘est le raisonnement fait par Elliot Imbert (p. 25), qui innove dans une spécialité: la fabrication d’outils conçus et réalisés pour consommer des drogues par voie intraveineuse. Apothicom est le premier laboratoire qui a explicitement occupé le créneau de ces outils spécifiques à la consommation incluant des impératifs de santé. Ce créneau, nous l’espérons, est appelé à devenir une industrie. Les pipes à crack et autres vaporisateurs de cannabis évoluent dans le même no man’s land juridique. Ni médicaments ni accessoires prohibés, ils ne peuvent bénéficier du processus balisé de mise sur le marché, mais ils sont appelés à se multiplier dans le cadre conceptuel d’une intégration des drogues à un marché futur qui ne pourra s’abstraire des questions sanitaires.

Le cas du kit Stéribox® est emblématique. Il a bénéficié d’un soutien explicite de l’État jusqu’à ce que l’ambigüité de son positionnement éclate au grand jour. Apothicom n’est pas une association
philanthropique mais un laboratoire qui a des impératifs de rentabilité, comme toute entreprise privée. Le caractère monopolistique de cette « industrie » balbutiante est un problème loin d’être résolu.

Les pouvoirs publics ont à charge d’élaborer un cadre juridique qui permette aux industriels de se mettre au travail pour proposer de nouveaux matériels pour shooter, sniffer ou fumer des drogues à moindres risques. Cette nouvelle industrie ne peut être totalement étatisée au risque de se retrouver coincée dans un appareillage soviétique peu susceptible de répondre à la dynamique de la demande de drogues qui marque notre époque. « Et en même temps », comme on dit aujourd’hui, le soutien que l’administration accorde à tel ou tel matériel suppose que les liens d’intérêts des laboratoires soient clairement identifiés. Les drogues, surtout légalisées, sont promises à une évaluation sanitaire stricte dans un futur où la science-fiction règne encore en maître. En ce qui concerne les outils qui servent à se droguer, il s’agit cependant d’un futur proche, quand ce n’est pas un passé simple. Pour ce qui est des trousses de prévention, nous sommes déjà dans le temps des conventions, des brevets déposés à l’Institut national de la propriété industrielle (INPI), des débats au couteau sur l’utilité sanitaire de tel ou tel matériel. En général, l’argument habituel de l’intérêt général, du sacrifice fait au profit de la cause, est certes admirable, mais souvent propice à masquer d’autres intérêts moins avouables. L’humain étant humain et les financements publics étant publics, un processus inspiré du dispositif d’Autorisation de mise sur le
marché (AMM) des médicaments aurait sans doute sa place pour commencer à réglementer de manière transparente ce marché caché des contenants. En attendant d’avoir à réglementer le marché des contenus.

Fabrice Olivet

 

Injection piège à…SALLE DE CON… SOMMATION

Injection piège à cons. Voilà la chanson fredonnée par tous les repentis, les retraités de l’arbalète que l’on accueille d’autant plus volontiers dans les médias que les sniffeurs, gobeurs, fumeurs et autres avaleurs de pilules se taillent ainsi à bon compte une réputation de drogués respectables. Dans le même temps, de plus en plus de programmes de réduction des risques se penchent complaisamment sur le phénomène, qu’il s’agisse des « salles de shoot » – pardon, « de consommation à moindres risques » – ou des programmes d’accompagnement à l’injection. En fait, l’injection de drogues n’a jamais quitté le paradigme discriminant qui lui sert de carte d’identité. Pour inverser cette tendance, il faudrait prendre au sérieux les injecteurs. Comment explorer à la fois la recherche de sensations spécifiques et une aspiration légitime à réduire les risques ?

Pourquoi je m’injecte : les explications venues de l’extérieur

Tout d’abord, les explications classiques de type exogène, c’est-à-dire la plupart du temps émises en dehors de la communauté. Il y a évidemment la théorie de la fatalité de l’injection. C’est une variante de la « théorie de l’escalade ». L’hypothèse porte sur le caractère néluctable d’une recherche croissante de sensations dans le cursus toxico qui aboutit nécessairement à du « toujours plus, toujours plus fort » et déboucherait logiquement sur la shooteuse comme ultime porte du Nirvana. Une théorie sérieusement mise en porte-à- faux par le recul historique de l’injection d’héroïne, par exemple, mais qui demanderait à être documentée par des études, encore une fois un peu ciblées sur la culture de l’usage plutôt que sur la prévention.

Le shoot, geste éponyme de la culture toxico, est l’autre élément d’explication traditionnel. La culture « junkie » des années 70 aurait laissé des traces indélébiles sur l’imaginaire de certains adolescents particulièrement fragiles qui utiliseraient ce mode de conso en dehors de toute explication rationnelle ou résultat de l’expérience. L’apparition de pratiques d’injection intensive chez des personnes a priori hermétiques à toute fascination pour la culture « junkie », comme les milieux du « slam », invalide ce lieu commun (voir article Le slam, une érotique de l’injection, Asud journal N°61).

Il y a enfin le shoot vu comme produit de la « guerre à la drogue ». C’est l’explication antiprohibitionniste : dans un contexte de pénurie de drogues de bonne qualité, le recours à la seringue maximise les sensations. Mais là aussi, de nombreux contre-exemples existent, comme l’usage fréquent de seringues à Kaboul sur les lieux mêmes de production de la meilleure héroïne du monde, comme c’était aussi le cas à Bangkok à l’époque du Triangle d’Or.

L’injection comme mode d’accès à un type de sensations

Il existe aussi tout un faisceau d’explications de type endogène, qui s’appuie plus directement sur l’expérience de la communauté. La comparaison injecter/inhaler/fumer est à envisager en fonction du « high » et du type de drogues consommées. Il faudrait alors comprendre pourquoi certaines drogues sont plus fréquemment injectées (coke, héro, amphet’, kéta, méphédrone). Ces facteurs sont quelquefois mentionnés à titre d’explication mais rarement repris dans les propositions de régulation des techniques d’injection. D’autres questions se posent qui mériteraient de recevoir des réponses un peu nourries à l’aune de la sociologie ou des travaux neuroscientifiques. Pourquoi le « speedball » est-il si souvent présenté comme la sensation ultime, le flash souverain qui couronne toutes les expériences de drogué?

VIH et VHC deux virus qui se contredisent

C’est la lutte contre le VIH qui a favorisé historiquement la réduction des risques et plus précisément l’intérêt pour les techniques d’accompagnement de l’injection. Avec la lutte contre le VHC, plus difficilement combattu par la simple fourniture de seringues stériles, c’est le grand retour du paradigme discriminant sur l’injection, si tant est qu’il n’ait jamais disparu. La modélisation d’une figure d’injecteur récréatif, en capacité de réduire les risques afférents à son mode de conso, serait considérée comme peu réaliste dans une perspective de travail des pouvoirs publics sur un changement de pratiques. C’est dommage. Dans le même ordre d’idée, attention au danger de dévalorisation des techniques de « shoot à moindre risques » si l’on propose « la chasse au dragon » comme un modèle nécessairement supérieur.

En conclusion, il manque un appareil crucial dans la panoplie des outils RdR. Un étalon de mesure du facteur « sensations » qui soit mis au service du véritable but de l’usager de drogues: la défonce. C’est le sens qu’il faudrait donner à une vraie réduction des risques faite pour se diffuser entre pairs. Un tel outil permettrait peut-être de sortir de l’éternel quiproquo qui fait que telle cocaïne fortement dosée, considérée comme « de la bombe » par les consommateurs, n’apparaisse que sous le label « substance très toxique » dans les messages d’alerte. Il ne manque pas d’usagers prêts à dialoguer avec les neuro‐ biologistes et les pharmacologues pour trouver un langage commun qui concilie plaisir des drogues et réduction des risques. Cette dichotomie est au cœur d’un cursus d’injecteur.

Les pratiques d’injection ont-elles évolué depuis les années 80?

Elliot Imbert (voir p. 25): Les contextes sont variés. Le grand problème est que les gestes de base pour se protéger des risques pris en s’injectant sont aujourd’hui de moins en moins connus. L’usager qui commence à injecter aujourd’hui n’a aucune raison de connaître par lui-même la façon adéquate d’injecter. Il n’a pas fait d’études d’infirmière. Ces gestes sont techniques et s’apprennent. Une simple « faute d’asepsie », comme nous disons dans notre jargon, et ce peut être l’abcès ou l’endocardite. Un partage accidentel de cuillère, quand on est à plusieurs, et ce peut être l’hépatite. L’usager ne peut apprendre les précautions à prendre pour le geste de l’injection sans que l’on les lui fasse connaître. Au cours des années 1990, les messages de réduction des risques étaient transmis et véhiculés par les usagers. La peur du sida avait opéré. Au tournant du siècle, on a pu observer que les acquis de la réduction des risques ne se transmettaient pas. La peur du sida n’opère plus, la RdR s’institutionnalise, une dynamique de mobilisation collective serait nécessaire. Les indicateurs les plus récents montrent que cette rupture dans la transmission des savoirs s’aggrave: le partage de seringues vient d’augmenter considérablement les trois dernières années – surtout chez les plus jeunes. Abcès, poussières et endocardites ne diminuent pas. De plus en plus d’injecteurs ignorent le bon protocole, pourtant tout simple, permettant une désinfection efficace avant d’injecter : en savoir plus sur les « bonnes pratiques » leur permettrait de risquer beaucoup moins. L’éducation à l’injection et sa transmission par les pairs, ça devient urgent !

Fabrice Olivet

Le slam, une érotique de l’injection

« Au-delà du récréatif », nous dit Tim Madesclaire. C’est bien de cela qu’il s’agit quand on entend parler du slam et des slameurs, de la radicalité du slam,mais aussi de son érotisme. En l’espace de quelques années, cette pratique déviante à la fois du mainstream gay et tox est venue réinterroger les deux mondes, au point d’être peut-être parfois assourdissante.

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Injections le poids du social

NOUVEAUX PROFILS D’INJECTEURS, PROBLÉMATIQUES SOCIALES ET POLITIQUES QUI SOUS-TENDENT L’INJECTION

Marie Jauffret-Roustide est sociologue, chargée de recherche à l’Inserm et co-coordinatrice du programme D3S « Sciences sociales, Drogues et Sociétés » à l’École des hautes études en sciences sociale (EHESS). Elle est également une compagne de route d’Asud, qui s’est penchée sur l’usage des drogues appréhendé comme objet social normatif, plutôt que sous l’angle de la sociologie de la déviance. Auteure d’une comparaison pertinente entre Asud et Narcotiques anonymes en 2002(1), nous l’avons sollicitée dans ce numéro sur l’injection pour son regard de professionnelle qui interroge les stéréotypes… Et pas toujours dans le sens de la pente.

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Same player shoots again DOSSIER UNE HISTOIRE DE L’INJECTION LES GENS ET LES OUTILS

L’injection de drogues reste dans la représentation collective le geste éponyme, celui qui marque la vérité du drogué. Nous avons déjà consacré plusieurs articles* au caractère symbolique de la shooteuse et à l’odeur de soufre qui imprègne son évocation. Il faut également rappeler tout ce que la politique de réduction des risques (RdR) doit aux seringues contaminées dans un tango législatif rappelé dans ce dossier (voir p. 20).

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Slam & Chemsex

Le Chemsex, c’est faire l’amour en prenant des drogues. Slammer, c’est injecter des psychostimulants dans un contexte MSM (Men who have Sex with Men, hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, la terminologie consacrée par l’Organisation mondiale de la santé pour désigner l’homosexualité masculine). Mais attention, les slameurs MSM pratiquant le Chemsex nous emmènent dans le plus vieux pays du monde : celui du plaisir et de la morale.

 

SALAM SLAM

Le slam est une pratique décrite depuis une dizaine d’années aux États-Unis, puis en Angleterre. L’explosion de l’offre Internet de nouveaux produits de synthèse et des sites de rencontre ont accompagné ce phénomène. En France, cela fait environ cinq ans que les « slameurs » investissent les associations ou le secteur du soin via les services d’immunologie, les médecins généralistes et les urgences, généralement pour des complications somatiques cardiovasculaires, mais aussi pour des états psychotiques aigus de type paranoïa. Plus rarement, quelques centres d’accueil (Csapa) commencent à recevoir cette population pour des problèmes de dépendance, car la peur d’être jugé (sur l’usage de drogues, l’injection, le VIH) fait reculer les slameurs. « Slam », qui veut dire « claquer » en anglais, signifiant la puissance de l’effet, rapide et intense, exprime bien cette difficulté à se reconnaître comme usagers de drogues dans le monde gay (voir p. 26). Un plaisir sexuel puissant, immédiat, sans frustration.

 

QUELS PRODUITS ?

Ce sont des nouveaux produits de synthèse psychostimulants, principalement des cathinones comme la méphédrone (dont les effets se situent entre cocaïne et MDMA), mais aussi des dérivés amphétaminiques. Les usagers apprennent à les connaître et finissent par les sélectionner en fonction de leurs caractéristiques désirables et indésirables. Après la méphédrone, interdite en 2008, d’autres cathinones sont rapidement apparues. La 4-MEC par exemple, la MDPV et des mélanges tout prêts comme la NRG-2, NRG-3. Actuellement, ce sont surtout la 4-MEC et la 3-MMC qui sont recherchées.

Toutes ou presque augmenteraient la libido et le plaisir sexuel, en plus d’avoir les effets plus classiques des stimulants : euphorie, désinhibition, endurance, stimulation intellectuelle et physique, bien-être, lâcher prise, sensations fortes nouvelles. La 4-MEC est par exemple recherchée pour un effet court avec une montée forte, rush, frissons, relaxation, les usagers décrivant une érection très longue et forte. Composée en partie par la MDPV (cathinone considérée comme une des plus fortes mais aussi violentes), la NRG-3 l’est moins, car elle provoque assez fréquemment des états de psychose aigüe et/ou dépressifs qui ont fini par lui donner mauvaise réputation.
D’autres produits peuvent être associés, comme la cocaïne, la MDMA, le GHB, la kétamine, l’alcool, le Viagra®, surtout en début de session. Un mélange qui augmente notamment les risques cardiovasculaires. Les usagers plus réguliers consomment plus souvent des cathinones seules tandis que l’usage unique de produits peut devenir la règle dans certaines soirées où le sexe n’est plus vraiment de la partie.

Les deux choses qui m’ont le plus interpellée étaient l’usage en IV de produits dans une population peu concernée par l’injection et la proportion d’usagers séropositifs (plus de 90 % des personnes reçues à la consultation à Marmottan). Appartenant aux catégories socioprofessionnelles supérieures, la plupart des premiers consultants avaient entre 35 et 60 ans, et ne prenaient pas de produits régulièrement. Les plus jeunes sont plus souvent séronégatifs, moins biens insérés et évoluent dans un milieu festif.

L’initiation se fait par les partenaires lors de relations sexuelles de groupe. Souvent rejetée au début, l’injection finit par être banalisée et déstigmatisée du fait de la bonne insertion des usagers semblant gérer leur consommation. L’accès facile aux drogues et aux partenaires par Internet, le plaisir éprouvé, l’endurance, la désinhibition permettant une sexualité plus débridée, séduisent nombre d’expérimentateurs.

 

LE PLAISIR DU RISQUE

Mais apparaissent en miroir des risques sexuels liés à la consommation. Échanges de seringues, relations sans préservatifs et doses massives de produits sont fréquents, et parfois recherchés. Outre les contaminations VIH, celles de VHC et d’autres maladies sexuellement transmissibles ont doublé, bref, l’absence de notions basiques de prévention virale et plus largement de réduction des risques (RdR) est avérée. Or tous ces risques sont en partie recherchés quand ils ne sont pas revendiqués. Tolérance aux produits et crainte de la frustration repoussent toujours un peu plus loin les limites. Le rapport à la maladie et à la mort est à interroger. On ne peut pas s’empêcher de penser aux conduites ordaliques (M. Valleur) : risquer sa vie pour mieux se la réappropprier et non la perdre, avec un déni du risque mortel. Que peut-on risquer de plus lorsque l’on est porteur du VIH ? Jusqu’où peut-on aller lorsqu’on a poussé très loin les limites de la sexualité ? La plupart ont commencé peu de temps après une annonce de séroconversion, parfois banalisée aussi bien au niveau des soignants que des usagers. Chez les hommes séronégatifs jeunes, on entend en consultation que la recherche identitaire, d’appartenance à une communauté, peut amener à désirer de manière ambivalente une séroconversion. Ce peut être une façon aussi de ne plus se poser de question quand ils trouvent des plans sexe. Parfois aussi, le risque est minimisé par le fait de se dire que la charge virale des partenaires est nulle, déniant ici les autres risques. Ce n’est pas sans rappeler les années 1980 où la liberté sexuelle avait fini par être mise très à mal par l’arrivée du sida.

 

femme_animREDUIRE LES RISQUES SANS REDUIRE LE PLAISIR

Depuis quelques temps, la RdR a fait son entrée. Inquiets pour eux et leurs partenaires, les usagers se mobilisent. Les associations plutôt orientées sexualité (comme Aides ou Le 190 à Paris) se sont mises à la RdR liés à l’usage, et ceux plus orientés addicto découvrent qu’il existe une réduction des risques liés à la sexualité. De nouveaux outils existent, comme l’analyse de produits (voir p.6) ou la prophylaxie pré-exposition (PrEP). Sexualité et produits étant intimement liés, il faut pouvoir parler baisse des consommations, mais aussi retour de libido après l’arrêt des produits, érection sans produit… S’ajoute à tout cela la question du VIH, qui n’est toujours pas simple, banalisée par certains, rejetée par d’autres. J’entends encore dans le récit des patients les difficultés rencontrées lorsque l’on est séropositif, vis-à-vis de la famille, de l’entourage et des partenaires sexuels. L’isolement et la stigmatisation peuvent encore être très vivaces.

Enfin plus largement, c’est aussi la perception de l’homosexualité dans notre pays. Les lois changent mais les mentalités restent parfois très conservatrices. Le rejet des familles, de l’école, de certains milieux professionnels concourent à un vécu de souffrance, de dépréciation de soi faisant le lit de comportements à risques.

La société magnifie la beauté, la jeunesse, la performance, une sexualité libre, des valeurs qui peuvent être exacerbées dans le milieu homosexuel. On imagine comment la rencontre avec le Chemsex peut faire l’effet d’un flash, toujours à retrouver. Les valeurs véhiculées publiquement ne sont pas toujours ce que l’on entend en consultation, où c’est la solitude qui est finalement souvent mise en avant. À la croisée des chemins de la santé psychique et somatique, le slam interroge de manière générale la place de la sexualité et de la vie affective dans notre société. D’un côté, l’offre est toujours plus grande de produits, de sites, d’images porno et de valeurs de plaisir, de consommation, alors que de l’autre, on a toujours un discours de prohibition, de contrôle de soi, et de normalité. La prise en charge doit être plurielle et offrir aux gens des possibilités d’accueil en libéral, dans les associations et les centres d’addictologie, communautaires ou non. Communautaire et non-communautaire doivent travailler ensemble et apprendre les uns des autres. Soin et réduction des risques se complètent. L’accueil simple et l’information peuvent côtoyer la psychothérapie, la sexothérapie ou l’hospitalisation. C’est encore une fois la demande qui donne, ou pas, le sens et le besoin de soin. Il faut combattre le jugement en matière de consommation de produits et de sexualité car il n’y a ni bonnes ni mauvaises pratiques, comme il n’y a pas un seul type de prise en charge.

 

LES RISQUES DU PLAISIR

L’injection de produits puissamment psychoactifs entraîne des effets secondaires indésirables (dépression, paranoïa, angoisse), voire un craving (besoin irrépressible de consommer) intense. C’est d’ailleurs dans ce contexte que nous les recevons. Il semble par ailleurs de plus en plus difficile de trouver des plans sur les sites sans avoir des propositions de Chemsex. La dimension autodestructrice est présente chez certains usagers, notamment séropositifs, aux parcours de vie parfois très difficile. Il est évident que la situation de l’usager au moment de ces expériences est un facteur important du risque addictif.

Marmottan propose des consultations NPS, Chemsex et slam, avec hospitalisations possibles. Nous travaillons en lien avec les caarud d’Aides, Le 190, des médecins de ville, et le centre d’addictovigilance de Lariboisière pour les analyses de produits.

« Change le programme » pour réduire les risques liés à l’injection

Conçue par Neil Hunt, un intervenant britannique de réduction des risques à la fin des années 1990, l’intervention (internationalement connue sous le nom de « Break the Cycle ») consiste en un entretien structuré d’une quarantaine de minutes autour de la thématique de l’initiation à l’injection.

Revenir sur sa propre initiation

Le constat de départ de Neil, qui a lui-même l’expérience de l’injection, c’est que très peu d’injecteurs ont en fait envie d’initier les autres. Ils sont souvent pris au dépourvu par les demandes que leur adressent les personnes qui veulent essayer l’injection. De fait, avant d’y être confrontés, peu nombreux sont les usagers qui ont réfléchi à ces situations. Et c’est justement pour les aider à anticiper ces demandes d’initiation et à renforcer leur capacité à les refuser que Neil a imaginé cette intervention.

Lors de l’entretien, on revient avec son interlocuteur sur sa propre initiation, sur son expérience de l’initiation des autres, mais aussi sur les risques spécifiques aux premières fois et sur l’influence que les personnes qui injectent peuvent inconsciemment exercer sur celles qui n’injectent pas.

Change le programme poursuit les mêmes objectifs que Break the Cycle, même s’il ne s’agit pas de rester exclusivement sur une approche préventive vis-à-vis des initiations, mais aussi de faire en sorte que, s’il doit y avoir initiation, celle-ci se déroule dans les meilleures conditions sanitaires possibles.

L’idée est simple : quel que soit le choix de chacun (initier ou ne pas initier), il faut pouvoir le faire en conscience !
Change le programme bandeau

Quels bénéfices ?

Le premier intérêt de Change le programme est de « mettre à l’agenda » de tous (usagers, intervenants, structures) la question de l’initiation, thème qui reste souvent délicat à aborder pour les uns comme pour les autres. Pour les personnes qui injectent, l’intervention permet de s’interroger et de s’informer sur l’initiation d’autrui, de réfléchir aux comportements qu’elles adoptent avec les personnes qui n’injectent pas, et de mobiliser leurs ressources personnelles pour répondre comme elles le souhaitent aux demandes d’initiation.

Au niveau collectif, en s’appuyant sur les personnes qui injectent pour toucher celles qui n’injectent pas, Change le programme promeut une dynamique communautaire. Elle s’appuie sur les échanges qui existent entre consommateurs de drogues et invite à les amplifier. Elle valorise le rôle des usagers eux-mêmes dans la prise en charge des problèmes sanitaires qui les touchent.

Pour les Caarud et les intervenants, c’est l’occasion d’échanger plus à fond sur des thèmes peu abordés et d’interagir de manière positive avec les usagers, qui sont ici les partenaires de l’intervention.

Enfin, au niveau de la santé publique, réduire le nombre d’initiations à l’injection ou permettre de les retarder et de faire en sorte qu’elles se déroulent dans de bonnes conditions sanitaires est un bon moyen pour faire baisser le nombre de contaminations par le virus de l’hépatite C.

Comment bénéficier de cette intervention ?

Change le programme fait l’objet d’une expérimentation dans le cadre d’une recherche interventionnelle portée par le Respadd et l’Observatoire de santé d’Ile-de-France, de juin 2015 à février 2016. Pour y participer, il suffit de se rendre dans l’un des 7 Caarud pilotes :

  • Aulnay-sous-Bois : Caarud Aurore 93 (Centre hospitalier Robert Ballanger)
  • Bordeaux : Centre Planterose (16, rue Planterose)
  • Marseille : Bus 31/32 (4, avenue Rostand)
  • Montreuil : Proses (89 bis, rue Alexis Pesnon)
  • Paris Xe : Centre Beaurepaire (9, rue Beaurepaire)
  • Paris XVIIIe : La Boutique 18 (58, boulevard Ney)
  • Metz : Les Wads (26, rue du Wad Billy)

facebook.com/changeleprogramme

L’auteur, David Michels, est chargé de projets au Respadd (Réseau des établissements de santé pour la prévention des addictions).

Change le programme partenaires logo

La seringue à moindre risque par William Zule

Des membres d’ASUD commentent les résultats de recherches montrant l’importance du type de seringue pour les risques infectieux.

Des données récentes, résultats de recherches menées par des virologues et des épidémiologistes, montrent que le type de seringue utilisé dans l’usage de drogues injectables a une influence importante sur le niveau de risque de transmission virale (VIH, VHB, VHC).

Après avoir édité une brochure sur ce sujet, en mai dernier Apothicom a reçu dans ses locaux William Zule, de RTI International, pour animer une table ronde sur la seringue à moindre risque.

ASUD y était invité vous pouvez télécharger le compte-rendu écrit en cliquant sur ce lien.

Apothicom logo

Quoi de neuf Doc ? (mars 2015)

De nouveaux kits d’injection

La prochaine trousse Steribox® contiendra deux filtres, le filtre traditionnel et un filtre toupie, plus performant vis-à-vis des « poussières » et des bactéries. La réutilisation est de plus impossible et il n’y a pas de contact entre la membrane et les doigts. Pourtant, de nombreux usagers sont critiques : perte de produit, complexité d’utilisation, taille encombrante. Ce débat n’est pas minime. Une préparation de l’injection qui diminuerait le risque de contamination bactérienne serait un grand progrès. Certains soutiennent qu’il faut d’abord faire un filtrage traditionnel puis, seulement après, utiliser le filtre toupie. Je suis incapable de répondre à la question mais elle est importante et mériterait une « table ronde ».

Dépistage au travail

J’ai lu que les tests anticannabis allaient être utilisés dans les entreprises avec un certain nombre de garanties… Je ne connais pas le dossier mais j’ai clairement compris qu’il y avait un malentendu dans cette histoire. Si un patron veut savoir si son employé fume et si le test salivaire est positif, il se fout de savoir s’il a fumé avant-hier ou hier. En revanche, lorsque ces tests sont utilisés le long des routes pour vérifier que les personnes ne conduisent pas sous l’influence du joint, le test salivaire est incapable de répondre à une telle question. Il y a trop de faux positifs et de faux négatifs (lire à ce sujet : De la difficulté de légiférer sur la conduite en état d’ivresse stupéfiante). S’il faut peut-être lutter contre le cannabis au volant (surtout mélangé à l’alcool), il faut pour cela disposer de tests permettant d’affirmer que la consommation est récente et que la personne est bien sous l’influence du cannabis. On n’en est pas là. Pour revenir à l’entreprise, peut-être verra-t-on, dans quelques temps, des syndicats se battre pour que les tests cannabis, cocaïne et autres n’aient pas lieu le lundi matin comme l’ont déjà fait des syndicats américains.

Amsterdam : tourisme, overdoses et RdR

Deux jeunes Britanniques sont morts récemment à Amsterdam pour avoir sniffé de l’héroïne blanche vendue pour de la cocaïne. Il y avait déjà eu un mort en octobre dernier et plusieurs personnes ont été hospitalisées après en avoir sniffé. Des questions se posent : d’où vient cette blanche ? Est-ce le Triangle d’Or qui se remet à produire ou est-ce en Syrie ou en Asie centrale que des chimistes la raffinent ? Quoi qu’il en soit, elle doit être relativement forte et difficile à écouler puisqu’il faut la faire passer pour de la coke pour la vendre. À moins que Daesh ait aussi lancé le djihad de la drogue, l’un des signes les plus visibles de la décadence des peuples européens. Conjecture peu vraisemblable.

En attendant, la ville d’Amsterdam a pris les choses en main et d’énormes panneaux expliquent : « N’achetez pas de cocaïne dans la rue, ce peut être une héroïne mortelle ». Des tests permettant de reconnaître les opiacés ont aussi été distribués. La « blanche » a dominé le marché de l’héroïne jusqu’à la fin des années 70. Elle pouvait être coupée à 90% avec des poudres blanches. Puis le « brown sugar », supposé être de l’héroïne n°3 moins raffinée que la blanche, venu, lui, de la frontière pakistano-afghane, a gagné. Le bruit courait qu’il y avait ici ou là un « plan de blanche » mais ce n’était pas fréquent. Elle est réapparue ces derniers temps et les trois morts d’Amsterdam lui donnent une grande publicité. Certains amateurs d’héroïne vont aller à Amsterdam en espérant se faire arnaquer…

Souvenirs de Jimmy Kempfer

C’est Fabrice Olivet qui m’a rappelé que Jimmy Kempfer avait rejoint Limiter la casse via une association née d’une scission d’Asud et qui s’appelait Substitution Autosupport. Phuong Charpy et le regretté Gilles Charpy en étaient les animateurs. Mais je vous parle d’un temps que les moins de vingt ans… J’ai tout de suite eu de bons rapports avec Jimmy. On a beaucoup parlé depuis qu’on en a fait un slogan (et on a eu raison) de « l’expertise de l’usager ». Jimmy avait au plus haut point cette qualité. Ses articles en témoignent. Les thèmes de ses papiers étaient intéressants et le point de vue original. J’aimais ce qu’il écrivait. Jimmy avait une passion pour les livres sur les drogues, les affiches, les objets. C’est grâce à lui que j’ai retrouvé un bouquin publié en 1967 chez Denoël, dans la célèbre collection « Les lettres nouvelles » dirigée par Maurice Nadeau : Les drogués de la rue, des récits de vie de junkies new-yorkais recueillis par Jeremy Larner et Ralph Tefferteller. Un des meilleurs livres que j’ai lus dans les années 70. Salut Jimmy, toi qui as été embarqué dans notre bande et as su conduire ta barque depuis vingt ans que nous nous sommes connus. Je te salue, mon pote.

La place des addictions en officine

Dans la triangulation usager-prescripteur-pharmacien, ce dernier est souvent le grand oublié de la littérature consacrée aux addictions. Or nous savons, nous les patients, les clients, les usagers, que la relation avec le pharmacien d’officine est capitale. Fort de ce constat, Asud propose PharmaCom, une nouvelle rubrique collective, qui sera animée par quatre docteurs en pharmacie, Marie Debrus, présidente de l’AFR, Nicolas Authier, médecin pharmacologue, Grégory Pfau, coordinateur du dispositif Trend/Sintes, tous trois placés sous la houlette vigilante de Stéphane Robinet, président de Pharm’addict.

Célébrée à juste titre par les théoriciens de la réduction des risques, la fameuse première ligne se résume très souvent à l’espace du comptoir où les questions posées par les usagers de drogues exigent une réponse immédiate. Cet endroit est soumis à la double pression d’une réglementation souvent confuse – particulièrement en matière de TSO – et de l’obligation de générer des marges bénéficiaires. Asud a toujours voulu mettre en avant le caractère crucial de cette relation avec les pharmaciens, car la place des addictions en officine traverse la plupart de ses combats : citoyenneté, problèmes sociaux, droit commun ou traitement spécifique. L’obligation de mentionner le nom du pharmacien sur toutes les ordonnances relatives aux médicaments de substitution relève, par exemple, typiquement de ce conflit permanent entre droit commun et statut dérogatoire.

Pour inaugurer cette rubrique, deux courriers de lecteurs illustrent deux cas typiques d’embrouilles réglementaires : le retour du matériel d’injection utilisé, et l’inénarrable tiers-payant contre générique du Subutex®.

Déchets d’activité de soin à risque infectieux (Dasri)

« … J’occupe un poste de coordinatrice dans un Csapa en Mayenne et nous travaillons à l’installation d’un Totem dans le département en partenariat avec le Caarud. J’ai une question relative à la récupération du matériel d’injection par les pharmaciens : ont-ils l’obligation de reprendre les seringues utilisées des usagers qui se présentent au comptoir ? Est-ce que la gestion et l’élimination des seringues à un coût pour les pharmaciens ? Ont-ils le droit de refuser de les prendre ? »

La réponse de Stéphane Robinet

Non seulement les pharmaciens ont le droit de refuser de récupérer les seringues des usagers de drogues, mais ils doivent le faire. En l’état actuel de la réglementation, les pharmaciens ont obligation de récupérer ce qu’on appelle des « Dasri », c’est-à-dire des « Déchets d’activité de soin à risque infectieux », dont la récupération et l’élimination sont réalisées par un prestataire agrée, à la charge du pharmacien. L’auto-administration d’un produit de rue n’étant pas dans la définition d’une « activité de soins », elle ne rentre donc pas dans le cadre de cette obligation. Par ailleurs, le pharmacien engagerait sa responsabilité en cas d’accident pour lui ou un membre de son équipe et il n’est pas certain que son assurance responsabilité professionnelle accepte de couvrir ce risque. Changer le texte de loi qui définit les Dasri en y incluant les termes « prévention » ou « réduction des risques » rendrait cela possible, légal et obligatoire. Certains pharmaciens acceptent cependant déjà de récupérer le matériel d’injection utilisé (en engageant leur responsabilité), et d’autres participent à des programmes d’échanges de seringues, en convention avec des Caarud.

Les trois embrouilles du tiers-payant et des génériques de buprénorphine

« … Je souhaiterais savoir si le générique de la buprénorphine est obligatoire en contrepartie du tiers-payant, sans la mention « Non substituable » sur l’ordonnance ? La pharmacie où je me rends le plus souvent n’a jamais posé de problème. On m’y délivre du Subutex® sans même que la mention « Non substituable » soit apposée sur l’ordonnance. Pourtant, à quelques kilomètres de là, dans la pharmacie où je me rends en cas de fermeture de la première, je rencontre toujours cette contrainte de la part des pharmaciens, arguant que le Subutex® bénéficie du même régime que tout autre médicament… »

La superposition de plusieurs textes issus de différentes administrations, de l’ANSM en passant par l’Assurance maladie, a produit un véritable mille-feuilles administratif, digne d’un bon Kafka. Résultat : les usagers de buprénorphine doivent se démerder face à trois embrouilles successives.

CPAM logoL’avenant n°7 à l’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques a été conclu entre, d’une part, l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie et, d’autre part, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine et l’Union nationale des pharmacies de France. Il est approuvé par l’arrêté du 7 novembre 2013 et publié au Journal officiel du 15 novembre 2013.

À noter que sont exclues de ce dispositif les molécules dites « sensibles » :

  • L-thyroxine ;
  • buprénorphine ;
  • mycophénolate mofétil ;
  • ainsi que la classe thérapeutique des antiépileptiques.

Première embrouille : la nouvelle Convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance maladie

Signé le 4 avril 2012 pour restreindre le déficit chronique, ce texte stipule dans son avenant n°7 (voir encadré) un accord national portant sur la délivrance des médicaments génériques. Ce dispositif s’applique à l’ensemble des molécules figurant au répertoire, à l’exception de deux catégories de médicaments : les molécules sous tarification spéciale (TFR), et les molécules dites « sensibles », faisant l’objet d’une recommandation de l’Assurance maladie : L-thyroxine, antiépileptiques, mycophénolate mofétil, et… burpénorphine. Eh oui, malgré une rumeur persistante, la buprénorphine figure bien sur la liste des exemptions, et le Subutex® est donc exclu du dispositif « tiers-payant contre générique ».

Seconde embrouille : la mention « non substituable »

Bien que théoriquement exclu de ce dispositif, le Subutex® est fréquemment prescrit avec la mention « non substituable » en toutes lettres et à la main sur l’ordonnance. C’est le sens de l’article L.162-16-7 du code de la Sécu, qui précise clairement que l’apposition de cette mention manuscrite constitue une dérogation à l’application du dispositif « tiers-payant contre générique ». Pas forcément au courant des évolutions réglementaires et fidèles au bon vieux principe du « qui peut le plus peut le moins », de nombreux prescripteurs s’appliquent à respecter cette disposition dans le souci évident d’éviter tout risque de discussion lors de la délivrance.

Troisième embrouille : le taux général de remplacement

Pour simplifier cette histoire, précisons que, bien qu’exclu du dispositif « tiers-payant contre générique », le Subutex® vendu par la pharmacie entrera dans l’appréciation annuelle du volume de princeps comparé à celui de génériques délivrés (appelé « taux de remplacement »), une déclaration rendue obligatoire. On comprend la tentation de nombreuses officines de s’abriter derrière l’imbroglio réglementaire pour refuser le princeps.

Fiches pratiques Substitution

La délivrance en pharmacie de Subutex
Délivrance en pharmacie

En cas de problème de délivrance pensez à faire appel à l’Observatoire du Droit des Usagers
Délivrance en pharmacie

Récapitulons :

Dans tous les cas de figure, le pharmacien ne peut pas refuser le Subutex® et doit proposer l’avance du tiers-payant. Si le médecin a noté « non substituable » à la main et à côté du nom Subutex®, c’est tant mieux, mais inutile. Vous avez cependant de grands risques de vous heurter à des professionnels réticents à délivrer un princeps et susceptibles de s’abriter derrière la complexité de cet empilement réglementaire. Pensez à vous munir des références consultables sur le Net.

 

N’hésitez pas à nous poser des questions en ligne sur asud.org, en utilisant les pages de commentaires ci-dessous ou en vous inscrivant sur le forum. Vous pouvez également communiquer directement avec nous en mentionnant PharmaCom à contact@asud.org.

Pour toute information au sujet des médicaments de substitution aux opiacés, notre rubrique Substitution contient des fiches pratiques et un forum d’échange entre usagers.
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Héroïne et botulisme : Cas récents en Écosse et en Norvège – Rappel des précautions à prendre

Les autorités sanitaires norvégiennes ont informé le 29 décembre 2014 les autorités sanitaires des Etats membres de l’UE, d’un cas de botulisme dans la région d’Oslo, survenu chez un usager de drogues (héroïne) par voie injectable. En Écosse, depuis le début du mois de janvier 2015, six cas probables de botulisme ont été rapportés dans cette population.

L’origine très probable de ces infections est la contamination de l’héroïne ou des produits de coupe par le bacille Clostridium botulinum sous forme de spores.

Aucune caractéristique particulière, comme l’aspect ou la couleur, ne permet de déterminer si l’héroïne est contaminée par les spores de Clostridium botulinum.

Dans les cas d’injection d’héroïne contaminée par Clostridium botulinum, l’infection qui peut en découler est très grave voire mortelle en l’absence de traitement.

Plusieurs cas de contamination ont été décrits ces dernières années au Royaume Uni, en Allemagne, en Italie et aux Pays Bas, chez des usagers de drogue par voie injectable notamment en cas d’utilisation de la voie intramusculaire, plus propice à la contamination par des spores botuliques.

Considérant les circuits de distribution complexes de l’héroïne au plan international, la survenue d’autres cas en Europe ne peut pas être exclue. Aucun cas n’a été découvert en France  à ce jour.

Principaux conseils aux consommateurs d’héroïne

Réduire les risques

  1. Prendre des précautions particulières à l’égard d’héroïne provenant d’une source habituellement non connue
  2. Éviter absolument l’injection intramusculaire ou sous-cutanée : le risque est alors augmenté par rapport à la voie intraveineuse.
  3. Remplacer l’injection par l’inhalation à chaud (« chasser le dragon »)
  4. Réduire au maximum la manipulation de la poudre avec les mains.
  5. Insister sur le lavage des mains avant et après la manipulation de la poudre, ainsi qu’après l’injection pour éviter tout risque de transmission manuportée.
  6. Le lavage doit être effectué avec des solutions désinfectantes efficaces comme des lingettes à la chlorhexidine ou des solutions hydro-alcooliques.
  7. Utiliser des filtres efficaces : seuls les filtres « toupie » avec une porosité inférieure à 0,5 microns sont susceptibles de bloquer le bacille.
  8. Signaler tout signe neurologique inhabituel (voir ci-dessous) et se présenter dans un service des urgences.

En cas de symptômes évocateurs

Les usagers doivent être vigilants et ne pas hésiter à se faire examiner dans un service d’urgence, s’ils présentent, dans les heures ou jours suivants une injection d’héroïne, des symptômes tels qu’une vision trouble, double vision, ptosis (paupière qui tombe), bouche sèche, une difficulté à avaler et à parler et/ou une inflammation du site d’injection et une faiblesse musculaire commençant par les membres supérieurs.

La maladie peut évoluer vers une paralysie des bras, des jambes et finalement des muscles respiratoires.

La prise en charge en milieu hospitalier est impérative en cas de constatation des symptômes énumérés ci-dessus.

Nous rappelons que le botulisme est une maladie à déclaration obligatoire, dont le signalement doit être fait par tout moyen en urgence à l’Agence régionale de santé (ARS) de votre région, devant toute suspicion de cas, sans attendre la confirmation microbiologique.

Source : Direction générale de la Santé
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L’ingénierie du high : un nouveau champ de spécialistes

La défonce n’est pas une pulsion pavlovienne qui draine des bataillons de lycéens vers l’abrutissement, la folie, puis la mort. Ça c’est la Drogue avec un grand D. Dans la vraie vie, consommer des produits psychotropes suppose l’acquisition de techniques sophistiquées qui allient savoir médical, expérimentation et ouï dire. Nous avons consacré une partie de ces VIIIe États Généraux des Usagers de Substances (EGUS 8) à faire les point des connaissances acquises en matière d’injection et de techniques alternatives à ce mode de conso tellement décrié. 

Récemment, lors d’une réunion internationale, le président d’ASUD s’étonnait du maintien d’une haute prévalence de contamination sida chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH). En réponse, un militant lui a fait une remarque pertinente :

« Crois-tu que si l’usage d’une seringue neuve à chaque injection avait diminué le plaisir éprouvé pour le consommateur, l’usage de matériel stérile aurait eu un tel succès chez les héroïnomanes ? »

La réponse est évidemment non. Et pourtant, l’argument du plaisir est loin d’être le seul moteur de l’univers tellement fantasmé de l’usage des drogues.

Un savoir qu’il est interdit d’acquérir

Les VIIIe États généraux des usagers de Substances (EGUS 8) furent l’occasion de nous rappeler que la défonce c’est aussi et peut être d’abord un appareillage technique.

Fumer un joint n’est pas une vue de l’esprit, ni une pulsion. C’est d’abord l’apprentissage – quelque fois douloureux- de la bonne vieille feuille à rouler. File donc un bout de shit à un quidam pris au hasard dans la rue et regarde s’il est si facile de se transformer en drogué.

egus8 V3Quant à fumer de l’héro, notre atelier « travaux pratiques » animé par Mr Hunt, le bien-nommé, a prouvé à tous que le dragon est un animal qui se laisse difficilement appréhendé ou tout au moins que sa traque répond à des critères précis qui garantissent ensuite le succès de ce mode de consommation alternatif du shoot. Il est troublant de constater l’énorme espace occupé par l’appareillage de la défonce dans l’économie stupéfiante. Se procurer des feuilles de bonne qualité, expérimenter des modèles de filtre, savoir inhaler à plein poumon, le bon vieux cannabis n’échappe pas à cette équation paradoxale, la défonce est exercice dont le degré de risque est fonction de l’acquisition d’un savoir qu’il est interdit d’acquérir. Le fond du dilemme toujours pas résolu de la réduction des risques est là : comment concilier l’impératif du « high » avec les objectifs rigoureusement sanitaires ? Comment éviter l’argumentaire hédoniste, alors que l’on sait qu’il constitue la clé du succès en matière de communication en direction des usagers. Ce gap entre la lettre de la loi et la réalité des pratiques concerne plusieurs dossiers innovant que nous avons voulu traiter lors de ces États généraux, et principalement dans tout ce qui est relatif à l’injection, le mode de conso à la fois le plus technique, le plus dangereux, le plus décrié et… pourquoi ne pas l’écrire, le plus puissant en termes de défonce.

La science addicto s’est jusqu’à présent bien gardée d’explorer ce terrain miné qui est pourtant le véritable champs d’expansion d’une réduction des risques bien comprise, c’est à dire au service des objectifs élémentaires de l’usage. La pharmacologie est cependant condamnée à faire des incursions dans ce jardin secret, notamment parce que l’injection reste une source importante de risques sanitaires majeurs et que la jouissanSlam AIDES rapportce, le plaisir escompté, constituent toujours le moteur essentiel de l’acte d’injecter.

Chassez le dragon…

Nous avons donc sollicité Marie Debrus, docteure en pharmacie pour qu’elle nous relate comment cette injection paradoxale est vécue dans le programme ERLI (Éducation aux risques liés à l’injection) mis en place par Médecins du Monde depuis trois ans et dont les conclusions vont être publiées prochainement. Nous avons également interrogé Nicolas Authier, psychiatre, pharmacien et esprit inquisiteur, qui fournit aux usagers des informations fiables sur le degré de concentration du principe actif selon que l’on injecte du Skénan ou de la burpénorpphine,selon que l’on chauffe, un peu, beaucoup, pas du tout, que l’on utilise un stérifilt, un filtre toupie, un Stéribox ? Bref tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur le shoot sans jamais oser le demander.

Enfin, nous avons invité Fred et …. de AIDES pour les entendre sur une pratique située pile…poil (?!) à l’épicentre de notre sujet : le slam. Non et non pas Grand Corps Malade !!! Le Slam est un nouveau phénomène repéré depuis quelques années qui réunit des amateurs de relations sexuelles hard à partenaires multiples, qui dans le même temps injectent des substances achetées sur le net. Plaisir, drogue, homosexualité, mais aussi, injection, techniques de shoot, prophylaxie bref le cocktail idéal pour illustrer notre propos.

chasser_le_dragon_couv[1]Ces trois intervenants ont été suivi par Neil – Dragoons – Hunt. Célèbre des deux côtés du Channel pour son action Break the Cycle. Le cycle en question c’est le rituel de la shooteuse que l’on peut quitter à condition d’avoir maitriser une technique qui peut s’aligner sur la pompe du seul point de vue qui n’est jamais traité dans les brochures de réduction des risques: le kif!! Peut-on raisonnablement se mettre à chasser le dragon à plein poumon et en attendre des effets comparables à ceux obtenus avec une arbalète ? Une démonstration technique en direct nous a convaincu grâce à Neil Hunt, Laurent Appel et Miguel Velazquez qui ont rivalisé sur le terrain de chasse.

Voilà la véritable nature de l’alliance que nous les usagers devront développer demain, avec des partenaires qui comme lot de ces journées ne sont pas tétanisés par la crainte de passer une alliance avec le diable en parlant de dope , de défonce, du high, qui reste ne l’oublions pas l’horizon indépassable de toutes consommation psychotrope.

L’injection paradoxale

Injecter, c’est d’abord et avant tout prendre son pied. Avec tous nos manuels de réduction des risques, techniques du shoot et autres considérations sanitaires, on finit presque par l’oublier. Pourtant, même en matière de nirvana, il y a des règles. En marge des Cahiers de l’injection, un partenariat initié avec Aides et l’Association française de réduction des risques (AFR), Asud vous propose de revenir sur ce geste qui représente toujours la forme archétypale de la drogue.

Du point de vue des usagers, l’injection de substances psychoactives est un acte qu’il convient à la fois de démystifier et de ne pas banaliser. C’est un objet qui s’inscrit dans un parcours de consommation avec comme finalité, la recherche d’une ivresse spécifique, la quête d’un ressenti précis. Un champ pratiquement inexploré par la science, car suspect de connivence avec les drogués. Pour autant, l’analyse des motivations hédonistes d’un injecteur est cruciale pour comprendre les mécanismes qui structurent l’usage des drogues dans toutes ses dimensions. Quel que soit le mode de consommation (injection, inhalation, fumée), la recherche du « high » – l’ivresse spécifique aux drogues selon les Anglo-Saxons – est depuis toujours l’objet de discussions où se mêlent considérations techniques et légendes urbaines. D’autre part, l’injection reste la méthode la plus efficace pour maximiser les effets avec le minimum de substance. C’est pourquoi elle apparaît souvent dans des situations de pénurie, de pauvreté ou de très mauvaise qualité des produits. À titre d’exemple, les Pays-Bas, longtemps pourvoyeurs d’héroïne de bonne qualité, n’ont historiquement jamais compté beaucoup d’injecteurs locaux.

L’acte d’injecter reste le grand producteur de mythes « junkies », moteur principal d’une bonne part de la littérature fantasmagorique consacrée à la Drogue. Il existe pourtant une dimension rationnelle du shoot, notamment en ce qui concerne les effets attendus. Second paradoxe : si la recherche de sensations est le cœur du sujet, ce domaine reste en dehors des investigations de la science. Un injecteur, au même titre qu’un cuisinier ou qu’un amateur de cocktails, s’efforce d’effectuer un certain nombre de gestes précis, compilés, analysés et transmis par l’expérience communautaire, le tout pondéré par les informations sanitaires dont il dispose. L’objectif final est parfaitement assumé, notamment sur le plan des effets recherchés et ressentis. Pour comprendre ce point de vue, il faut rompre avec les caricatures qui dépeignent l’univers de l’injection comme un objet strictement pathologique, marqué par l’autodestruction et les pulsions de mort. À la stupéfaction de nombreux spécialistes, c’est en s’appuyant sur la rationalité des injecteurs que la réduction des risques infectieux a connu un succès immédiat dans les années 1990, et c’est également cette soif d’informations concrètes qui motive les discussions entre injecteurs pour évaluer le meilleur ratio entre technique et effets attendus.

Quelles drogues ?

Toutes les drogues peuvent théoriquement être injectées (sauf peut-être le cannabis, à la différence de la nicotine[1]) mais finalement, très peu le sont de manière courante. Pour ressentir le « high » de l’injection, toutes les drogues ne se valent pas. Une évidence en ce qui concerne le cannabis, mais d’autres drogues comme l’alcool, les solvants ou même le LSD n’ont jamais eu de réelle carrière de drogues « shootées ». Ce qui prouve que malgré l’absence de littérature scientifique consacrée au sujet, les usagers font preuve de bon sens. Ils expérimentent, puis transmettent des « savoirs profanes », lesquels passent le cap des générations, nonobstant toutes les réserves inhérentes à la clandestinité de ces informations. Cette permanence de l’injection comme mode usuel de consommation est en soi une information. L’injection d’opiacés persiste partout dans le monde malgré le sida, les hépatites et le stigmate qui pèse sur ce geste. Ce constat, pour dramatique qu’il soit, possède sa propre logique liée au ratio fait par les usagers entre les effets attendus rapportés aux risques encourus.

Nomenclature et lexique

En l’absence d’étude scientifique sur le sujet, le ressenti des usagers s’exprime avec un vocabulaire communautaire, transmis par la tradition orale, dont le sens reste souvent obscur pour les non-initiés. « High », « défonce », « montée », « descente », « flash »… : on accumule les expressions approximatives, stéréotypées et sujettes à interprétation. Il serait pourtant faux de croire que ce vocabulaire repose uniquement sur le folklore et la subjectivité. Il est au contraire vraisemblable que cette expérience partagée et issue de processus à la fois physiologique et pharmacologique fasse sens commun pour les usagers lorsqu’elle est employée dans un contexte de consommation. Il est donc plus que souhaitable que la recherche s’intéresse au phénomène du ressenti des consommateurs de substances illicites, et particulièrement à la manière dont ils s’expriment sur ce sujet, afin de mieux comprendre les processus de transmission des informations entre usagers ainsi que les mécanismes neurobiologiques qui expliquent la prévalence de certains gestes techniques a priori énigmatiques.

asud-journal-54 flash

Flash

Ressenti spécifique lié à l’injection de certaines drogues, caractérisé par un pic intense – pas forcément agréable pour les primo-injecteurs – qui ne dure pas mais reste dans la mémoire des usagers comme étant la part déterminante du processus d’injection2. Le « flash » est consécutif à l’invasion soudaine du cortex cérébral par la substance. La sensation est forte, c’est ce court moment – de quelques secondes à plusieurs minutes – où le cerveau ressent les premiers effets de l’injection. Le « flash » est une particularité de l’injection de cocaïne, d’amphétamines, de méthamphétamines et de morphine. Dans le cas de l’héroïne, les avis sont partagés : il est parfois admis que certains brown sugars, dont le raffinage succinct a conservé une forte teneur en morphine-base, peuvent provoquer un flash.

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Montée

La montée correspond à l’installation progressive du « high » suite à l’injection. C’est la phase qui permet de mesurer la qualité d’un produit et ses caractéristiques. La montée est presque aussi recherchée que le « flash », et les deux sensations sont parfois difficiles à différencier. Elle se reconnaît au sentiment d’ivresse qui envahit lentement, jusqu’à une phase plateau. Selon les produits, elle est suivie d’une phase de descente plus ou moins éprouvante.

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Héroïne brune (brown sugar)

Sensation intense de chaleur et bien-être sous une forme aiguë durant quelques minutes, picotements, suivis de l’installation du « high » pendant 3 à 6 heures.

Coke

Coke

pic d’euphorie et d’emballement intellectuel, sentiment de surpuissance paroxystique qui dure 5 à 20 mn selon la qualité du produit, immédiatement suivi d’un sentiment de dépression.

Descente de coke

Sentiment insurmontable d’effondrement, de dépression intellectuelle et morale qui succède sans transition à l’euphorie du flash. Ce phénomène existe avec d’autres modes de consommation de la cocaïne (sniff et surtout cocaïne basée). C’est la « descente de coke » qui provoque l’augmentation exponentielle des doses pour retrouver le bien-être du flash, ce qui a pour effet d’augmenter parallèlement les risques d’overdoses. Généralement, une session d’injection de cocaïne dure jusqu’à épuisement de la ressource disponible car – contrairement aux opiacés – plus on absorbe de produit actif, plus la « descente » prend le pas sur « le flash » et débouche sur l’incapacité à le retrouver.

Smiley

Amphétamines

Assez voisin du flash de coke en plus puissant, plus physique, la différence majeure c’est la montée qui succède et qui installe l’injecteur d’amphétamine dans un « high » qui dure plusieurs heures.

Morphine

La morphine provoque un flash d’une grande intensité, à base de picotements qui envahissent tout le corps accompagnés d’une sensation d’euphorie propre à l’usage d’opiacés.

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Héroïne blanche

Pas de « flash », lente installation du « high » et montée progressive. Une overdose peut survenir après.

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Les RC, Legal High, Designer Drugs etc…

Dans la grande majorité des cas, ces psychostimulants, achetés principalement sur Internet ne sont pas injectés. Cependant, quelques expériences repérées dans certains groupes communautaires (« slameurs ») laissent entrevoir la possibilité de pratiques d’injection, en dehors de toute transmission de savoirs profanes issus de la communauté des usagers.

Précision Technique : la Tirette

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La tirette consiste à faire remonter un tout petit peu de sang dans le corps de la pompe, dès que l’on a réussi à trouver la veine. Théoriquement, cela sert surtout à vérifier qu’après avoir desserré son garrot ou simplement après avoir planté l’aiguille, on est toujours dans la veine, l’objectif étant de ne rien envoyer à côté. Malheureusement, beaucoup pensent que ce flux sanguin est également chargé de produit et pouvoir réinjecter du produit au moyen d’une tirette est une croyance qui persiste.

En résumé, « la tirette » n’est pas une pratique à risque dans son principe. Pour faire durer la sensation, d’autres usagers injectent le produit le plus lentement possible, voire font une pause de quelques secondes après avoir injecté la moitié de la substance, ce qui permet de surcroît de limiter un peu plus les risques de surdoses.

Vérifier que l’aiguille est toujours dans la veine avant d’injecter est nécessaire et cela évite les complications liées aux « shoots ratés », à savoir les substances injectées à côté de la veine qui provoquent abcès et œdèmes. Ce qu’il faut combattre c’est la légende qui voudrait que la « tirette » soit un booster de sensation qui amplifie l’effet des produits ( notamment  le « flash » de coke) . Une croyance qui ne résiste pas à l’analyse scientifique des pratiques d’injection.

Tableau indicatif des effets ressentis pour les principales substances injectées

Substances Flash Montée Descente Ressentis avant overdose Symptômes physiques et comportements
Héroïne brune (brown, rabla etc…) OuiPicotement du à un raffinement succinct de la substance, qui le rapproche de la morphine OuiLe « high » : sensation de « défonce » qui s’installe progressivement NonAbsence de « descente »avec les opiacés NéantAbsence de ressenti précurseur de l’overdose Chaleur corporelleDémangeaison (codéine)

Vomissements pour les non-intoxiqués

Paupières lourdes

Rétrécissement des pupilles

Héroïne blanche (blanche, thaïlandaise…) NonPas de sensation spécifique immédiate juste après l’injection OuiSensation de « défonce » qui s’installe progressivement NonIdem Néantidem
Morphine ou morphinique (Skénan) OuiPicotements caractéristiques de l’injection de morphine (durée quelques minutes) Ouiidem Nonidem Néantidem idem
Cocaïne et crack OuiSentiment de bien-être et d’extrême lucidité

Craving du à la recherche frénétique du « flash »à la faveur de nouvelles injections

Non OuiSentiment de déprime qui succède immédiatement au flash. OuiLe sentiment de panique qui précède une overdose sert d’avertissement et en même temps aggrave le risque d’accident Accélération du rythme cardiaqueChaleur

Bouche sèche

Rares vomissements

Pupilles dilatées

Amphétamines et méthamphétamines (speed) OuiSensation aigüe de sentiment de surpuissance

Hallucinations auditives (chuintement électrique)

oui oui OuiIdem Idem
Catinones ( RC) oui oui oui oui Idem
BenzodiazépinesAnti-épileptiques : Zolpidem(Stilnox),
Diazepam (Valium), Clonazepam (Rivotril)
ouiEuphorie

Désinhibition

Certaines benzodiazépines sont recherchées pour leur effet stimulant (Stilnox)

oui non néant Perte de mémoireViolence physique

Chutes

LSD non NonOn entre d’un seul coup dans un trip d’acide oui néant Hallucinations visuelles
Kétamine non OuiMontée extrêmement forte oui Hallucinations« K-hole »
MDMA non oui oui
Méthadone non oui non ouiFort « piquage de nez » avec perte de conscience temporaire Symptômes opiacés

[1] L’injection de nicotine est pratiquée dans quelques rares essais thérapeutiques (dosage au microgramme).

[2] Certains assimilent le flash au « kiff » que l’on ressent en basant de la coke, mais il s’agit d’une approximation, faute de vocabulaire approprié pour définir l’infinie variété des sensations provoquées par l’usage des drogues.

 

La journée de l’injection (Journée Thématique AFR)

Depuis plusieurs années quelques associations ont initié des programmes d’Education ou d’Accompagnement aux Risques Liés à l’Injection et ont acquis un ensemble de savoirs. L’AFR, de son côté a mis en place des formations sur ce thème depuis maintenant 5 ans qui rencontre énormément de succès afin de diffuser ces savoirs et initier des projets de proximité.

Parallèlement à l’ouverture, un jour, de salles de consommation, il paraissait important de mutualiser l’ensemble de ces savoirs et les mettre à disposition des acteurs de RdR dans un ouvrage numérique intitulé « Les cahiers de l’injection ». Nous souhaitons débattre autour des programmes d’accompagnement et d’éducation à l’injection afin d’enrichir cet outil.

  • Matinée : Expériences acquises, Expériences partagées, De l’action à la recherche et de la recherche à l’action
  • Après-midi : Mettre en place une action d’accompagnement à l’injection dans sa structure

Programme complet  et Inscription sur A-F-R.org

Cette journée fait partie des Rencontres RdR 2013 4-5-6 décembre :

 

 

 

Programme et Inscription

 

EGUS 8 – Nouvelles pratiques / Nouveaux dispositifs

Depuis le début des années 2000, le paysage de l’usage de drogues s’est profondément modifié. Pourtant nos représentations, nos pratiques, et même les relations entretenues par les usagers avec la société restent étalonnées par le modèle classique de l’injection d’héroïne et la prévention des  risques infectieux.  Ce stéréotype a servi de référence pour l’introduction des premières mesures de réduction des risques au début des années 1990 mais il est aujourd’hui obsolète.

Sur le terrain citoyen, le concept d’addiction crée une zone nouvelle de sécurité qui offre aux usagers les garanties du statut de patients. Parallèlement le territoire de l’injection s’est considérablement modifié en intégrant un nombre croissant  de nouvelles substances et de médicaments détournés. Ces transformations majeures sont encore sous-évaluées  ou méconnues. Elles ne connaissent pas de traduction institutionnelle significative. ASUD a donc choisi d’organiser ses 8ème États Généraux des Usagers de Substances autour de ce double paramètre, de nouvelles perspectives en matière de droits et des nouvelles pratiques en matière d’injection.

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Programme
4 décembre 2013 / 9h30 – 18h

Paris
5€ pour les particuliers / 50€ formation continue

Programme

Matinée : Observatoire du Droit des Usagers (ODU) – Bilan du projet 2013

L’observatoire du droit des usagers est un outil expérimental de recueil de l’opinion des usagers sur la qualité du  système de soin qui les accueille.  Le site internet est opérationnel depuis le début de l’année 2013. Bilan du succès, des blocages et des interrogations sur le futur.

10h00 Présentation du projet et du site internet – Fabrice Olivet, ASUD

10h30 Bilan du projet ODU – Laurent Appel, ASUD

11h00 – 13h00 Table ronde avec Aides, FA et ASUD suivie d’une débat
L’observatoire du droit des usagers, quelles attentes croisées entre patients et professionnels

13h00 – 14h00 : Déjeuner libre

Après-Midi : L’injection de substances psychoactives : les nouveaux territoires

Aujourd’hui l’injection revient dans l’actualité après avoir été largement stigmatisée à la suite l’épidémie de sida parmi les usagers de drogues. Salles de consommation, injection de médicaments de substitution, pratiques du slam…Les nouveaux dispositifs comme les nouvelles pratiques méritent d’être analysées afin de mieux  comprendre ce phénomène du point de vue de l’usager.

14h00 – 15 h00 Table ronde avec Gaïa-Paris et Médecins du Monde
Injecter des médicaments dans une salle de consommation : une première mondiale

15h00 – 16h00 Présentation avec Marie Debrus
Les Cahiers de l’Injection (AFR)

  • Entre le paradigme des années sida et la réalité d’aujourd’hui
  • Quels ressentis pour quels produits (opiacés, psychostimulants, kétamine)
  • Tableau des sensations

16h00 – 16h30 : pause

16h30 – 17h00 Table ronde avec Fred Bladou et Stephen Karon
Le Slam : névrose bobo ou naissance d’un nouvel objet psychonaute

17h00 – 18h00 Atelier avec Neil Hunt et Laurent Appel
« Fumer n’est pas jouer » : Techniques et démonstration des procédés alternatifs à l’injection

Clôture à 18h00

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egus8 V3

Les inscriptions sont closes.

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Lieu : 21ter rue Voltaire 75011 Paris

Cette journée fait partie des Rencontres RdR 2013 4-5-6 décembre :

Le filtrage et la dissolution lors de l’injection

Cet article présente de façon claire et volontairement descriptive, les outils de RdR utilisés dans la plupart des CAARUD dans le contexte de l’injection.

Caractéristiques des usagers rencontrés pour l’année 2011

La pratique de l’injection de substances psycho-actives représente une part importante de la population fréquentant notre dispositif. Au niveau des substances injectées prises le plus fréquemment, nous retrouvons : l’héroïne, la cocaïne, la buprénorphine haut dosage et le Skenan®.

Parmi les usagers rencontrés, consommateurs dans le cadre hors festif :

  • 72% des personnes accompagnées ont un traitement de substitution aux opiacés (TSO) pris en première intention.
  • Les 28 % des usagers restant prennent de l’héroïne ou un autre produit en première intention et peuvent palier l’absence d’opiacés illicites en utilisant des TSO.

Parmi les 72 % des usagers prenant un TSO en première intention :

  • 15% des personnes se le procurent au marché noir.
  • 57% par un médecin sous forme de prescription.

Sur les 57% d’usagers ayant un TSO prescrit par un médecin :

  • 38% des personnes sont sous Subutex® et 8% sous Skenan®, traitements qui sont injectés.
  • 11% des usagers rencontrés sont sous méthadone et prennent un produit injecté en seconde intention.

 

File active par produits

 

La pratique de l’injection

Parmi les pratiques de consommation, l’injection demeure la plus à risques. Nous pouvons identifier :

  • Les risques mécaniques : altération du capital veineux, thrombose, embolie… en lien avec la qualité du produit ou le type de produit employé (Subutex® par ex.), la qualité de la dissolution ou du filtrage du produit, le choix du site d’injection…
  • Les risques infectieux : infections localisées, septicémie, transmission de l’hépatite C, du VIH… en lien avec la réutilisation ou le partage de seringues, les différentes manipulations…
  • Les risques d’overdose en lien avec l’association de produits, la qualité du produit, la fréquence des injections ou la tolérance individuelle.

La préparation de l’injection

La préparation de l’injection comprend 6 étapes principales dont l’ordre peut varier selon les personnes.

  • L’addition du produit dans la Stéricup®.
  • L’addition d’un acidifiant au produit pour l’héroïne brune et le crack.
  • L’addition d’eau pour préparation injectable.
  • Le temps de chauffage de la solution (héroïne brune, cocaïne...)
  • Le temps d’agitation.
  • Le temps de filtrage.

Nous intéresse plus particulièrement ici le temps de dissolution du produit par l’ajout d’un acidifiant et le temps de filtrage des particules de la solution.

La dissolution : l’acide citrique et ascorbique

Les acides ajoutés à la solution injectée représentent une étape importante dans le processus de préparation. Ils permettent de solubiliser le produit, sans dénaturer la substance active, et de prévenir ainsi les risques d’embolie en lien avec la présence de particules.

Les acidifiants fournis dans les centres de réduction des risques sont l’acide citrique conditionné en sachet de 100 mg et l’acide ascorbique (vitamine C) présenté en sachet de 50 mg. Ils s’utilisent pour l’héroïne brune et le crack.

Sachets de 100 mg d'acide citrique Sachets de 50 mg d'acide ascorbique
Sachets de 100 mg d’acide citrique. Sachets de 50 mg d’acide ascorbique

 Ils sont tous les deux stériles et permettent de prévenir l’utilisation de vinaigre, de jus de citron liquide potentiellement contaminant notamment au regard des risques de candidoses oculaires ou d’endocardites par des champignons et des bactéries.

Dans la dissolution avec un acidifiant, deux facteurs importants rentrent en ligne de compte : le pH et la concentration de la solution.

Sur des recherches effectuées en laboratoire lors d’une étude écossaise avec de l’héroïne pure, le pH recherché pour dissoudre 99,9 % du produit est de 4. Donc abaisser le pH plus bas ne présente pas d’intérêt pour l’augmentation de la dissolution et peut accroître le risque d’irritation voire de brûlure des tissus et des parois veineuses.

Quant aux recherches menées à propos de la tonicité lors de l’injection, la pression osmotique du produit pouvant être injectée dans le sang doit être comprise entre 300 et 500 mOsm/l. En cas d’hypertonicité ou d’hypotonicité, il y a un risque d’altération des tissus et des cellules voire de destruction de ceux-ci. L’acide citrique présente l’avantage d’atteindre un pH efficient pour des quantités moindres que l’acide ascorbique, ce qui éloigne le risque d’hypertonie plus sûrement. Cependant l’utilisation de l’acide ascorbique est plus souple d’usage pour un contrôle des quantités afin d’atteindre le pH souhaité et évite plus facilement le risque d’acidification excessive.

Pointe de couteau
Ajout d’un équivalent d’une pointe de couteau dans la solution.

En pratique, en prenant en compte que certaines molécules de coupage peuvent déjà acidifier le produit injecté, nous recommandons aux usagers d’adjoindre à la solution une « pointe de couteau » seulement et d’injecter lentement afin de prévenir tout risque de douleur en lien avec l’administration d’une solution concentrée ou de prévenir tout risque d’irritation en lien avec un pH bas. Les risques pouvant être réduit naturellement par la nature circulante du milieu sanguin.

Le filtrage : emploi du Stérifilt®

Un filtrage efficace vise à prévenir les risques de « poussières », particules insolubles pouvant occasionner des thrombus quand les particules sont de trop grosses tailles tel que l’amidon de maïs, excipient du Subutex ou des granulomes lorsque les produits de coupage se recombinent entre eux. Un thrombus ou un granulome peuvent se bloquer dans la lumière des capillaires sanguins dont le diamètre est compris entre 5 à 8 microns.

Microfibres de coton hydrophile
Microfibres de coton hydrophile.

Nous observons couramment chez les usagers l’utilisation de filtres de fortunes comme l’emploi de filtres à cigarettes voire de ouate de cellulose pour empêcher notamment le blocage de l’aiguille. Si le premier réduit considérablement le nombre de particules et retient en grande partie celles de grosse taille, le second a un pouvoir filtrant quasi nul et majore les risques en ajoutant des microfibres dans la solution.

Afin de réduire les risques, le filtre le plus diffusé au sein des CAARUD est le Stérifilt® produit par l’association Apothicom. Il s’agit d’un filtre stérile en polypropylène qui s’adapte sur l’aiguille de la seringue conçu pour éliminer les particules de plus de 10 microns.

Stérifilt seringue
Le Stérifilt est stérile et à usage unique. Sa membrane est non absorbante et n’ajoute pas d’éléments toxiques dans la solution. Il prévient le risque de réutilisation du coton afin de 18 récupérer le produit retenu après une première injection.

Comme nous pouvons le voir sur le graphique ci-dessous lors de l’utilisation de la buprénorphine filtrée ou non au moyen du stérifilt, la filtration réduit considérablement la distribution des particules en taille et en nombre.

 

Graphique efficacité stérifilt

 

Lors de l’étude réalisée par le gouvernement écossais, la pharmacopée anglaise met en avant, pour les solutions de moins de 100 ml destinées à l’injection pour prévenir le risque de granulomes, une limite de :

  • 6 000 particules de taille égale ou sup. à 10 microns
  • 600 particules de taille égale ou sup. à 25 microns.
Injection de 0,5 ml d’héroïne Nbre de particules égale ou sup. à 10 microns (limite de 300 particules) Nbre de particules égale ou sup. à 25 microns (limite de 30 particules)
 Stérifilt 289 13

Appliquée à une injection de 0,5 ml d’héroïne et avec l’utilisation du stérifilt, il est possible de constater que le nombre de particules, selon leur taille, présentes dans la solution injectée reste en dessous des limites acceptables.

filtrage stérifilt micro-organisme

En ce qui concerne la réduction du risque infectieux, l’utilisation du stérifilt présente un rôle peu important vis à vis des bactéries de petite taille au regard de la taille des pores de la membrane filtrante. Cependant nous pouvons remarquer son intérêt pour une diminution du nombre de micro organismes de plus grande taille comme les champignons.

Le stérifilt présente donc un moyen efficace de prévenir les complications thrombo- emboliques en lien avec la présence de particules insolubles présent dans les produits de coupage ou excipients médicamenteux.

De plus il présente l’avantage de retenir beaucoup moins de produit actif au regard du filtre proposé dans les Kit+ ou Stéribox disponibles en pharmacie (1 à 3 % contre 6 à 10 %). Argument qui peut permettre aux usagers d’adopter plus facilement ce système de filtrage. Actuellement un nouveau filtre est en cours d’expérimentation dans les dispositifs de réduction des risques. Le filtre toupie possède une membrane filtrante ayant des pores de 0,45 microns capable de filtrer les micro organismes de très petite taille écartant ainsi plus efficacement les risques d’infections.

Filtre toupie seringue
Le filtre toupie prévient le risque d’abîmer l’aiguille car il s’utilise sur des seringues démontables.Il limite les risques de contamination car la membrane n’est pas en contact direct avec les doigts.

Conclusion

L’acidification et le filtrage, comme nous avons pu le voir, représentent des étapes importantes de la préparation de l’injection. Elles permettent de réduire les risques thrombo-emboliques de la solution injectée en lien avec la taille et le nombre de particules ainsi que de minimiser les risques infectieux.

Si la plupart des produits (héroïne blanche, cocaïne…) se dissolvent dans l’eau, une petite quantité d’acide est nécessaire, plus particulièrement, pour dissoudre l’héroïne brune et le crack. Le filtrage est important tant au regard de la variété des produits de coupages employés au niveau des drogues illicites qu’au niveau des excipients employés pour les médicaments.

Comme nous l’avons vu au niveau des usagers fréquentant notre CAARUD, il n’est pas rare que les personnes utilisent leur TSO de façon alternative lorsque le geste et le rituel de l’injection sont trop prégnants par exemple (injection de buprénorphine, Skenan®) ou bien qu’ils adjoignent à leur traitement une consommation d’un autre produit.

A noter que la majorité des TSO utilisés par les usagers rentrent dans le cadre d’une prescription médicale. Loin de vouloir stigmatiser les usagers autour de leurs pratiques, si les actions de réduction des risques représentent un enjeu important au sein des CAARUD, elles sont toutes aussi importantes auprès des autres structures CSAPA, médecins de ville…pouvant accompagner les personnes ; ceci pour des raisons pragmatiques afin de réduire les dommages mais également dans le but d’établir un dialogue dépassant tout clivage entre soins et réduction des risques.

Liens :

  • www.scotland.gov.uk/2008/03 : Safety, Risks and Outcomes from the Use of Injecting Paraphernalia.
  • www.apothicom.org : Steriflt as an additional harm reduction tool for injecting drug users : fewer particles for fewer complications.

Écrit par Céline ROBLET, Didier REGIS, CAARUD Dijon (21)

 

Manuel du shoot à moindres risques

Brochure couleur. A6. 32 pages.

Prix unitaire 0,30€

Résumé
Ce manuel du shoot est un manuel de réduction des risques liés à l’injection. Il est destiné à un public d’usagers de drogues injecteurs. Son but n’est pas d’encourager ou de décourager la consommation de drogues, mais de donner une information correcte aux consommateurs injecteurs pour un usage à moindre risques.

Voir en ligne

Pour commander cliquez ici.

Télécharger le manuel du shoot à moindres risques en pdf

Injection de buprénorphine, réduction des risques et politique globale en matière de TSO – Quelle substitution injectable ?

Communiqué du Flyer – Pharm’addict – ARUDA – Pr Lançon

Ce 25 avril 2013, l’ANSM publiait sur son site, un point d’information sur les dossiers discutés en commission des stupéfiants et psychotropes. Parmi les sujets évoqués, il a été question de l’injection de buprénorphine, signalée comme plus dangereuse quand il s’agit de génériques que lorsque le princeps (Subutex®) est injecté.

Cette information nous parait importante pour les usagers, ainsi naturellement que pour les soignants qui placent leur intervention sur le terrain de la réduction des risques.

Des travaux du CEIP de Nantes ont déjà, il y a plus d’un an, évoqué ce risque majoré avec l’injection de générique comparativement à ce que l’on observe avec Subutex®.

Dans la moitié des cas, cela se traduit par une nécrose au point d’injection, et un document PDF disponible sur le web semble montrer – photos à l’appui – la différence en termes de conséquences d’une injection de buprénorphine générique par rapport à une injection de Subutex® (tapez « mésusage des génériques de la buprénorphine » sur votre moteur de recherche).

La taille des particules contenues dans les excipients pourrait expliquer cette différence si l’on en croit certains travaux réalisés par le même CEIP de Nantes.

Toujours est-il que cette notion de dangerosité relative est plutôt récente, en lien peut-être avec une diffusion plutôt faible, pendant les premières années, des génériques de buprénorphine. Ceci a changé avec une forte incitation à la substitution (générique à la place de Subutex®) dans certains départements où, sous l’impulsion des CPAM, le générique est devenu obligatoire en contrepartie de la dispense du tiers-payant (sauf si le médecin ajoute la mention non substituable). Il fait se souvenir également que les laboratoires génériqueurs de la buprénorphine, à l’époque où ils en faisaient une promotion active, laissaient entendre imprudemment à demi-mot que l’injection du générique contenant moins d’excipients irait dans le sens de la réduction des risques !

Cette discussion autour de la dangerosité du générique de buprénorphine par rapport au princeps fait poser plusieurs questions, qui vont bien au-delà de simples aspects techniques et pharmaceutiques (même s’il faut aussi les aborder ici) :

  • S’il y a un risque d’injection, faut-il vraiment contraindre les usagers de drogues à prendre un générique pour des raisons économiques sachant qu’en cas d’injection le risque de complication est plus élevé ?
  • Le générique de Subutex® doit-il être réservé aux non-injecteurs (ou supposés tels), si la délivrance des génériques doit se généraliser ?
  • Doit-on inciter les fabricants de génériques à changer leurs excipients, si ce sont eux qui sont responsables de complications ?
  • Le Subutex®, est il amené à devenir la buprénorphine de l’injecteur (ou supposé tel) ?
  • Si c’est le cas, doit on admettre le mésusage comme inscrit dans le marbre de la politique en matière de TSO ?
  • Y aura-t-il alors une image qui collera à la peau des usagers, selon qu’ils prennent le princeps ou un générique (bon ou mauvais toxico, ce qui est parfois déjà le cas) ?
  • Sachant que Suboxone® n’est pas une alternative pour tous les injecteurs, quelles sont les autres solutions ?
  • L’élargissement de la primo-prescription de méthadone (réputée moins injectable) en médecine de ville doit-il être inclus dans cette réflexion ?
  • Faut-il, comme le préconise certains, mettre sur le marché une substitution injectable ?
  • Dans ce cas, doit-il s’agir de buprénorphine, ou doit-on imaginer directement l’héroïne injectable médicalisée (comme l’ont fait nos voisins suisses depuis des années) ?
  • Qu’en est-il du sniff de buprénoprhine (sachant que cette pratique est probablement plus fréquente que l’injection, même si elle est moins étudiée) et y a-t’il là aussi une différence en termes de risques encourus par les usagers ?

Tous les professionnels qui prescrivent et délivrent ces traitement de substitution se sentiront concernés par ces questions qu’ils se posent souvent déjà.

Elles demandent également une réflexion globale de la part des autorités de santé. Quelle va être la position de certaines d’entre elles qui voient les mésusages et certains dommages collatéraux comme un échec relatif de la diffusion des traitements de substitution alors que nous pensons qu’ils traduisent un manque de moyens et de solutions alternatives (hébergement social, salles de consommation, substitution injectable…) ?

Vont-elles porter ces solutions alternatives dans un esprit de réduction des risques ? Ont-elles une marge de manœuvre (politique) et les moyens de porter des projets innovants, même si déjà largement expérimentés ici et ailleurs ?

Informations complémentaires

Ce communiqué a été rédigé suite au point d’information du 25 avril 2013, mis en ligne sur le site de l’ANSM à propos des sujets évoqués à la Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes. Quelques jours plus tard, le compte-rendu complet de cette commission du 21 mars était mis à son tour en ligne.

L’APM publiait dans la foulée, le 3 mai 2013, un communiqué sous le titre suivant : « Plus d’effets secondaires graves rapportés avec les génériques de Subutex® qu’avec le princeps en cas de mésusage. Les génériques de Subutex® pourraient être associés à un plus grand nombre d’effets secondaires cutanés sévères que le princeps en cas de mésusage, selon un dossier examiné lors de la première réunion de la commission des stupéfiants et des psychotropes de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire du Médicament et des produits de santé (ANSM)».

De son côté, la presse médicale a fait très peu écho de cette information, hormis Le Quotidien du Pharmacien, dans son édition du 16 mai 2013.

Il nous a semblé que cette information était d’une grande importance, compte-tenu des enjeux en termes de risques pour les usagers et des informations que nous avons à la rédaction du Flyer à propos des pressions qu’exercent certaines caisses pour inciter les médecins et surtout les pharmaciens à génériquer le Subutex® avec l’arme du tiers-payant contre génériques.

Nous ne commenterons pas les échanges qui sont rapportés dans le compte-rendu de la Commission, puisque celui-ci est disponible sur le site de l’ANSM à l’adresse suivante.

Par contre, nous incitons les professionnels de santé intéressés à cette question de prendre connaissance des échanges entre les participants. A l’intention de nos lecteurs, notamment pharmaciens, nous avons relevé dans les avis que rend la Commission, la formulation suivante :

« Par ailleurs, il apparaît, dans la pratique, que tous les pharmaciens d’officine n’ont pas connaissance du fait que la règle du tiers payant contre générique ne s’applique pas aux traitements de substitution aux opiacés. Aussi, la Commission préconise-t-elle de sensibiliser l’Assurance maladie sur ce point afin que des patients ne se voient pas opposer cette règle à tort. »

Concernant la raison pour laquelle c’est le CEIP de Nantes qui a recueilli les cas problématiques consécutifs à l’injection de générique, nous avons contacté les industriels pour nous donner une réponse à cette question.

Sans que cela soit parfaitement démonstratif, il faut noter que le département de Loire-Atlantique (44 -Nantes pour préfecture) a le record absolu en termes de ‘pénétration’ du générique, avec une part de patients recevant le générique (en 2012) de 83%, alors que la moyenne nationale est de 28%. Le suivant est à 53% ! On peut donc dire qu’il y a sur ce département une surreprésentation du générique de Subutex® pouvant expliquer une origine nantaise à cette problématique. Par ailleurs, les autres départements couverts par le CEIP de Nantes sont dans le haut du tableau et notamment, sur les 6 premiers au classement de la ‘performance générique’, 3 d’entre eux sont présents (44, 72 et 49).

Nous souhaitons préciser à tous les lecteurs, suite aux commentaires que nous avons reçus après l’envoi du communiqué, qu’aucun d’entre nous (les signataires) n’a été en relation avec des représentants de la firme Reckitt-Benckiser qui commercialise Subutex® lors de la rédaction de ce communiqué. Notre propos n’a été à aucun moment de faire la promotion du princeps contre le générique, encore moins la promotion de Suboxone® par rapport au mésusage (nous ne croyons pas suffisamment à cette alternative) mais d’ouvrir le débat sur une substitution injectable telle qu’elle existe dans d’autres pays. Nous pensons que les génériques de Subutex® ont leur place, comme pour les génériques de tout autre médicament tombé dans le domaine public. Mais, obliger un usager injecteur à prendre un produit plus dangereux pour sa santé n’est pas une solution ! Nous ne cautionnons pas le mésusage, bien sûr, mais avons voulu réfléchir (à haute voix) sur les solutions pour le limiter et la mise à disposition d’une substitution injectable en est une, parmi d’autres !

Nous avons reçu un nombre très important de commentaires concernant le communiqué initial que nous avions publié fin avril 2013. Nous en avons donc sélectionné qu’une partie, représentatifs de l’ensemble. Cela montre indubitablement la prise de conscience des intervenants vis-à-vis du problème des mésusages des TSO. Cette ‘histoire’ autour de l’injection de buprénorphine nous rappelle aussi que cette molécule est au départ une molécule injectable, dont l’efficacité a été unanimement reconnue dans le milieu des algologues. Il s’agissait du Temgésic® 0,3 mg (ampoule injectable), dont l’injection d’une seule dose permet de procurer une analgésie équivalente à 10 ou 20 mg de morphine. La voie sublinguale est en fait une voie ‘détournée’ de sa voie ‘royale’, pour des raisons probablement marketing, consistant à diffuser de façon plus large et sans recours à l’injection l’efficacité indéniable de la molécule, sous la forme de comprimés sublinguaux, initialement dosés à 0,2 mg. Mais au prix d’une perte très élevée en bio-disponibilité (au moins 50 à 70%) et en rapidité d’action… En s’injectant la buprénorphine, les usagers ne la détournent pas de son usage, ils en retrouvent l’usage originel et surtout le plus efficace.

Cela doit nous inciter à soutenir les projets visant à donner un statut légal à une substitution injectable, à base d’héroïne ou bien sûr de buprénorphine ou encore d’autres molécules.

En s’étant assurés au préalable que les traitements existants soient réellement accessibles à tous, et partout et prescrits dans les meilleurs conditions d’efficacité pour les usagers. Ce qui n’est pas forcément le cas. L’expérience suisse avec l’héroïne est d’autant plus probante que l’offre en méthadone était largement suffisante…

Le Stérifilt, nouvel outil de prévention

Les contaminations par l’injection de drogues ont quasi disparu en France mais plus de 3000 injecteurs (entre 8 et 10 par jour) se contaminent encore chaque année par le VHC. Principale pratique mise en cause : le partage des filtres et cuillères. Un nouvel outil devrait permettre de limiter sérieusement cette catastrophe sanitaire. Après le Stéribox®, le Stéricup®, voici le Stérifilt®.

Les filtres bouillon de culture

sterifilt2Les filtres qui retiennent toujours un petit pourcentage de substance et de dépôt sont gardés pour dépanner en cas de sterifilt manque ou parfois comme monnaie d’échange. Lorsque le shoot a été préparé avec une seringue usagée appartenant à un consommateur porteur du VHC (près de 80% des injecteurs le sont), le liquide, la seringue et le filtre sont automatiquement contaminés. Le virus de l’hépatite C est très résistant et survit pendant des semaines. Or si les injecteurs ne partagent plus les seringues, de très nombreuses contaminations par le VHC ont néanmoins lieu à cause de la réutilisation ou du partage des cotons, cuillères. Le fait de pomper à plusieurs sur un même coton est également très souvent en cause. Il fallait à tout prix un moyen pour empêcher ces contaminations.
Si le Stéribox2® a permis de résoudre en partie le problème du partage des cuillères, il manquait un outil fonctionnel, pertinent et surtout qui soit accepté par les injecteurs pour limiter la transmission et le partage des filtres qui se transforment par ailleurs très vite en véritable bouillon de culture. Les Suisses ont découvert plus de 300 germes et microbes dans une héroïne courante vendue dans la rue. Chaque étape de la fabrication, le transport (notamment dans les cavités naturelles du corps), le stockage, les manipulations diverses contribuent au développement de nouveaux microbes.

Le Stérifilt®, dispositif filtrant stérile d’une remarquable technicité, remplit tout à fait cette fonction. Il a été plébiscité par 90% des usagers qui l’ont expérimenté. ASUD espère le trouver sous peu dans les Stéribox.
Le Stérifilt® est constitué d’un embout, s’adaptant sur l’aiguille de la seringue, qui comporte une membrane filtrante d’une porosité de 10 microns. Il suffit d’appliquer la surface filtrante à plat au fond du récipient de dilution et d’aspirer (voir illustration).

Avantages techniques

  • Le dispositif permet de filtrer l’héroïne brune et blanche, la cocaïne, le crack et le Subutex® ainsi que la grande majorité des drogues et produits injectés.
  • Il permet d’obtenir un liquide transparent plus adapté à l’injection.
  • La membrane du filtre retient 5 fois moins de drogue qu’un filtre à cigarette (généralement en acétate) et 3 fois moins qu’un filtre de coton, c’est à dire qu’il retient moins de 2% de drogue contre 6% en moyenne pour un coton ou un filtre de cigarette.
  • Il permet de filtrer 90% des particules mesurant moins de 5 microns et 90% des particules présentes généralement dans les solutions d’héroïne, cocaïne.
  • Il n’y a aucun contact entre la pointe de l’aiguille et le récipient de dilution donc l’affûtage du biseau de la pointe de l’aiguille est totalement préservé, ce qui garantit une pénétration optimale de l’aiguille dans la veine qui est moins endommagée.
  • Le Stérifilt®s’adapte sur les seringues serties BD 1ml qu’on trouve dans les Stéribox®, les seringues Bbraun et d’autres à embout universel (Luer) s’emboutit à la place du capuchon rouge.

Bénéfices sanitaires

  • Diminution des risques septiques et problèmes infectieux apparentés aux substances pyrogènes (poussières, fièvres…) et autres.
  • Le Stérifilt® permet de limiter la quantité de germes et bactéries contenus dans la drogue.
  • Diminution des abcès, problèmes veineux et autres liés à l’injection de Subutex®. Le Stérifilt® permet de réduire sensiblement la quantité d’excipients responsables de tant de problèmes sanitaires et parfois d’amputations lorsque ce médicament de substitution est injecté.
  • Le Stérifilt® est à usage unique et individuel. N’étant pas réutilisable ou transmissible, il devrait donc contribuer à faire diminuer sensiblement les contaminations de l’hépatite C et autres maladies transmissibles.
  • Le Stérifilt® peut éventuellement être laissé en place, en cas de perte du capuchon rouge, pour limiter les risques de piqûre accidentelle.

Précisions et recommandations

Si le Stérifilt® permet de filtrer le Subutex il n’est pas très adapté pour filtrer le Skénan®.. Il est recommandé de vérifier que le Stérifilt® est solidement embouti sur la seringue de manière à permettre une filtration parfaite. Il faut parfois un ou deux essais avant de comprendre la manière optimale de s’y prendre. Le Stérifilt® ne filtre malheureusement pas le sucre aromatisé à l’héroïne qui est vendu de plus en plus pour de l’héroïne marron. ASUD a pu procéder à plusieurs analyses qui ont révélé une teneur en drogue de l’ordre de 1%. Bonjour le diabète…. sans parler du prix du sucre.

Après une longue série de tests, le Stérifilt® est enfin prêt et devrait être disponible dans les Stéricup®, dans les pharmacies et structures spécialisées dans les prochaines semaines. Il devrait coûter quelques centimes d’euro. Des expériences sont en cours pour adapter le concept aux seringues utilisées dans d’autres pays comme l’Angleterre, la Belgique, le Canada….

Le sterifilt peut être commandé a Apothicom.

Les poussières dues à l’injection intraveineuse

Un shoot suivi, un peu plus tard d’un mauvais frisson annonciateur. Ce sentiment de malaise diffus, suivi de nouveaux frissons. Puis ce mal de crâne de plus en plus lancinant. Les accès de fièvre et ce froid qui glace les os, ces tremblements…
Vite se couvrir. Grelotter sous les couvertures avec ce désespérant sentiment d’impuissance… et ces coups de gongs que chaque pulsation du cœur fait battre dans la tête. Puis les heures qui passent à souffrir,… souffrir, gerber, gémir, grelotter et… tenir…
Quel UDVI (Usager de Drogues par Voie Intraveineuse) n’a jamais fait de « poussière »? Et quelles conneries n’a t-on pas raconté à propos de ces poussières?
Que c’était un grain de poussière qui se baladait dans un ventricule! Qu’il fallait refaire un shoot d’eau par dessus pour diluer la fameuse poussière!… Et de scruter la shooteuse à la recherche de particules en suspension.

Qu’en est-il en réalité ?

La médecine ne connait pas encore trés bien le mécanisme des « poussières ». Les hypothèses à leur sujet, varient.
Une poussière correspond la plupart du temps à ce que les médecins appellent un choc anaphylactique, c’est à dire une réaction allergique face à une substance étrangère introduite dans l’organisme.. Très souvent il s’agit d’une bactérie invisible à l’oeil nu qui provoque une infection de l’organisme ou un empoisonnement du sang qui peut être apparenté à une petite septicémie.

D’ou proviennent ces bactéries ?

Un citron entamé depuis quelques heures se transforme très vite en un lieu d’accueil où prolifèrent de redoutables micro-champignons et autres microbes.
Souvent, pour faire un coton, on prend un morceau de filtre de cigarette que l’on roule entre le pouce et l’index en en faisant une petite boule. Si l’on ne s’est pas lavé les mains juste auparavent, il est évident que le coton sera plein de germes de bactéries.
Les vieux cotons, surtout s’ils ont été emballés, humides, dans une boîte à l’abri de l’air se transforment rapidement en un bouillon de culture regorgeant de moisissures microscopiques, staphylocoques, streptocoques et autres germes. Al’air libre, ça prolifère un peu moins vite. Pareil pour l’eau pas fraîche, les cuillères pas désinfectés….
Les résidus d’héroïne marron dans les cuillères que l’on reshoote parfois plusieurs fois sont également de merveilleux nids à microbes.
Les produits de coupage comme la strychnine, le talc (très mauvais pour le coeur)…. peuvent également provoquer des poussières.
L’héroïne de contrebande est souvent fabriquée sans aucune condition d’hygiène, dans des caves humides, des endroits cachés dans la jungle…..toujours pleins de germes. Une étude suisse a permis d’identifier près de 250 bacilles contenus dans 60 % de l’héroïne de contrebande. Ceci explique que micro-organisme responsable de la poussière peut également se trouver dans la dope. Souvent dans ces cas, ce sont des poussières pas très fortes mais qui chez certains, se manifestent à chaque shoot.
Notre peau et nos muqueuses sont également pleines de bactéries contre lesquels notre organisme est programmé pour lutter, C’est le système immunitaire qui s’en charge mais en cas d’infection par le VIH, celui ci est affaibli, de même que lors de mauvaises conditions de vie, de fatigue, de stress, d’une mauvaise alimentation….Toutes ces conditions peuvent favoriser les poussières.
Il arive que deux personnes shootent la même dope ou des cotons de la même origine et qu’une de ces deux personnes seulement fasse une poussière. Cela est essentiellement du au fait que l’une de ces deux personnes aura des défenses immunitaires plus fortes que l’autre.

Conséquences des poussières

Celles-ci peuvent varier d’intensité. Cela peut aller de quelques frissons avec mal de tête jusqu’à la crise spectaculaire durant une nuit entière avec fièvre de plus de 40°. On en sort toujours d’une poussière abattu, lessivé, courbaturé. Parfois le mal de tête persiste longtemps et il faut plusieurs jours pour s’en remettre. Une poussière peut également affaiblir l’organisme au point de déclencher d’autres pathologies (éruption d’herpès, mycoses, endocardites, complications pulmonaires…..

Sans doute qualifie-t-on parfois d’overdoses des décès qui sont en réalités des chocs anaphylactiques particulièrement violents chez des UD souvent affaiblis par le VIH.

Comment éviter les poussières ?

ASUD vous le redit, les mecs:

  •  Lavez vous les mains et nettoyez-vous la peau avec des tampons alcoolisés avant chaque shoot!
  • Ne manipulez pas les cotons avec les mains sales!
  • Faites gaffe aux cuillères. Désinfectez-les et ne les partagez pas!
  • Éviter de shooter des cotons et surtout ne gardez pas ceux-ci dans des boîtes hermétiques, ne sucez pas l’aiguille! (la bouche regorge de germes) N’utilisez jamais un citron entamé ou du vinaigre! (Le vinaigre est un vin fermenté)
  • Ne gardez pas la dope dans des endroits sales, chauds, humides ou mal aérés! Ça favorise les proliférations bacgtériennes.
  • Ne shootez pas de comprimés écrasés car ceux-ci contiennent souvent du talc, de la cellulose et d’autres excipients qui se resolidifent dans le sang.

Que faire et ne pas faire en cas de poussière ?

Ne pas reshooter par dessus. Qur ce soit de l’eau, de la dope où quoi que soit d’autre. Cela ne sert à rien et présente un gros risque d’augmenter la quantité de virus dans un organisme déjà affaibli, dont toutes les défenses sont mobilisées pour lutter.
Prendre de l’aspirine ou du paracétamol dès les premiers symptômes et, en cas de douleurs aigües, éventuellement un suppositoire de Viscéralgine. (pour la rapidité d’action)
Rester couché au calme, dans la pénombre, au chaud sous des couvertures.
En principe la phase aiguë avec fièvres, maux de tête, vomissement… ne dure pas plus de quelques heures. Si les symptômes persistent appelez un médecin d’urgence.
…Et sachez que l’héroïne peut également se fumer. Ça accroche autant, ça provoque également un flash… mais ça évite de choper le SIDA, une hépatite… les abcès, les overdoses et même … de faire des poussières.

L’injection d’héroïne brune en photos

Voici, dans une optique de réduction des risques, les différentes étapes de l’injection d’héroïne brune en photos.

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Le matériel nécessaire pour une injection à moindre risques : seringue, eau injectable, cuillère et coton et tampon sec (Stericup), filtre (Sterifilt), tampon d’alcool, acide ascorbique.

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Après avoir mis l’héroïne brune dans la cup, verser une petite quantité d’acide ascorbique (ou citrique) sur une petite feuille de papier, de manière à pouvoir en mettre juste un petit peut dans la cup.

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Mettre de l’eau stérile dans le mélange.

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Chauffer jusqu’à ébullition. Si jamais il reste des particules non dissoutes, c’est peut être que vous n’avez pas mis assez d’acide ascorbique (ou citrique). Renouveler alors l’opération.

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Mettre un Stericup à la seringue.

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Pomper le liquide.

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Désinfecter le point d’injection avec un tampon d’alcool (un seul passage suffit)

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Mettre un garrot (ceinture, garrot en plastique) pour faire apparaitre la veine et pour eviter qu’elle roule.

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Planter la seringue, le biseau de l’aiguille vers le haut.

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Faire une tirette (tirer légèrement le piston de la seringue) pour voir si vous êtes dans la veine.

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Déserrer le garrot.

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Injecter doucement.

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Appliquer un tampon sec (et non un tampon d’alcool) pendant une dizaine de seconde.

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Jeter tout le matériel après usage, de préférence dans un container ou une bouteille en plastique, et rapporter dans le PES ou le CAARUD le plus proche.

Pour d’autres informations :

La « salle de shoot » d’Asud Montpellier

En mai 1994,Asud-Montpellier mettait les autorités françaises dans l’embarras avec l’ouverture d’une salle d’injection… de médicaments prescrits par des médecins (Temgésic®, Orténal®, Monscontin®, etc.).
Officiellement inaugurée le 7 octobre 1994 en présence du maire de la ville et de nombreux médecins et pharmaciens
lors d’une réception offerte par Bernard Kouchner, la petite maison de la rue du Pont-des-Lattes aura permis à une vingtaine de personnes de s’injecter à moindre risque.

Située derrière la gare ferroviaire de Montpellier, en face d’une usine à gaz, la «maison d’accueil » affichait sur sa porte d’entrée la liste des pharmaciens de garde. La salle d’injection était une pièce de 10 mètres carrés avec une table, des chaises, un lavabo, des plantes vertes et un conteneur pour les seringues usagées. Aux murs, des affiches de prévention en plusieurs langues, des articles de presse, une affiche de Bob Marley et des étagères où étaient stockés seringues, cuillères, tampons alcoolisés, etc. Un règlement rappelait l’utilisation de la salle : «Casser les aiguilles de seringues après usage et les jeter dans la poubelle prévue à cet effet ; Garder le lieu propre et ne pas y pénétrer à plus de deux. » Pas de consommation d’héroïne ni de cocaïne, mais uniquement de traitements prescrits par des médecins. À l’étage, les bureaux d’Asud avec 5 salariés et des bénévoles.

Le 1er décembre 1994, le préfet de l’Hérault, Charles-Noël Hardy, déclarait que la salle d’injection « n’était pas illégale » car « si la substitution par injection est répréhensible aux yeux du code de la santé… elle ne l’est pas à ceux de la loi». Pour le commissaire de police Parat, «l’association ne troubl[ait] pas l’ordre public» et « nous n’av[i]ons pas constaté d’infraction, il n’y a[vait] donc pas de raison d’intervenir ».
Mais malgré le soutien des médecins, des pharmaciens, d’associations comme Aides, Médecins du monde, Ensemble contre le sida, et du maire, Georges Frêche, qui estimait que « […] cette salle [devait] continue[r] de fonctionner comme premier sas d’accueil de toxicomanes candidats à la substitution», la Direction générale de la santé (DGS) mis fin à la salle d’injection au courant de l’été 1995 (1).

L’auto-évaluation d’Asud-Montpellier chiffre à 594 le nombre de visites à la «maison d’accueil » durant les 3 derniers mois de 1994. 364 injections de Temgésic®, 32 d’Orténal® et 57 de Monscontin® ont été dénombrées pendant cette période dans la salle d’injection propre fréquentée par une vingtaine de personnes
par jour (2).


ERLI – Fabrice Olivet, ASUD – L’expérience de Montpellier par AFRdR

(1) Sources : Revue de presse ASUD National, 1994-1995.
(2) Montaucieux C., La « shootéria » de Montpellier s’impose sans convaincre, Le Journal du Sida, n° 70-71, p. 22, 1995 (février-mars).

L’injection intraveineuse de substances psychoactives

« Shooter la came ! » Voilà la phrase emblématique, celle qui conditionne quinze ans de politique de réduction des risques (RdR). Du fait de son ancrage dans le champ du sida et des hépatites, la RdR a fait de la seringue stérile l’alpha et l’oméga des politiques de drogues.

Un shoot, un fix, un taquet, c’est ce petit moment de fébrilité qui vous fait remonter votre manche en tenant la pompe entre les dents, puis chercher le renflement d’une veine pas trop esquintée avant d’enfoncer l’aiguille d’un geste précis et de tirer le piston pour faire une, deux, trois « tirettes »… Ce petit cérémonial est à l’origine de bon nombre de morts par overdoses, d’au moins deux épidémies de virus mortels parmi les usagers et de pas mal de fantasmes concernant la consommation des drogues en général.
Alors y a-t-il une fatalité de l’injection ? Doit-on considérer le shoot comme faisant partie de la culture de l’usage ou comme une pratique à risques qu’il convient de confiner à un petit noyau d’irréductibles ? A-t-on réellement réfléchi aux attendus sociaux, culturels ou psychologiques du shoot ? A-t-on déjà pensé que le contexte de l’injection a pu évoluer, voire être absolument transformé par les années sida?

Un peu d’histoire

La seringue hypodermique est inventée vers 1850 par Charles-Gabriel Pravaz. Comme l’écrit Anne Coppel : « la vraie rencontre est celle de la morphine et de la seringue ». Très vite cette nouvelle technique est détournée par les usagers de drogues, souvent initiés dans un but thérapeutique. L’usage de morphine, puis d’héroïne dans les milieux bourgeois du XIXe et du XXe siècle est souvent intraveineux, au point que le recours à la « piquouze » est pratiquement confondu avec la prise d’opiacés.

Un signifiant lourd

asud24-seringuesMais cette seringue est d’abord un instrument médical, le symbole d’une compétence technique tournée vers la rationalité.

Elle devient une sorte d’emblème du caractère sacrilège de l’usage des drogues. En détournant l’outil bienfaisant au service d’une jouissance égoïste, le drogué foule aux pieds plusieurs tabous. Nous avons déjà eu l’occasion de l’écrire souvent : le « toxico » occupe aujourd’hui la place de bouc émissaire occupée par d’autres parias à d’autres époques. La Persécution rituelle des drogués , décrite par Thomas Szasz est fortement conditionnée par l’espace fantasmagorique de la seringue, contaminée ou non. La seringue perce, troue, envahit. Elle atteint l’intérieur du corps. Son signifiant est le pain bénit des psychanalystes. L’odyssée épicurienne des hippies injecteurs ne pouvait que mal se terminer. On ne brave pas impunément et la morale et la science, surtout à une époque où les deux tendent à se confondre. L’épilogue est en forme d’apocalypse avec les années sida qui deviennent vite les années hépatite.

Le damnés de la terre

L’injection oppose donc une forte résistance à la vague de normalisation qui touche certains aspects de la consommation de drogues illicites ces dernières années. Le rapport Roques, le nouveau discours de la M.I.L.D.T.(Mission Interministérielle deLutte contre la Drogue et la Toxicomanie), l’usage dit « récréatif » de drogues dites « douces », autant de facteurs destinés à dédramatiser (d’aucuns disent à banaliser) l’utilisation de certaines substances exotiques consommées notamment par les jeunes.
Le tour pris par les campagnes procannabis est significatif : plutôt que de revendiquer la transgression d’un interdit, comme le faisaient leurs aînés, les cannabinophiles accentuent les aspects « intégrés » de la fumette, les fumeurs sont des gens « normaux », le cannabis rend non violent… bref tout cela n’a rien à voir avec La Drogue.
Idem pour les amateurs de pills. Depuis le retour en force des drogues de synthèse, on sniffe, on pile, on gobe, on inhale, mais shooter ah non ! Jamais. S’il existe une pratique indéfendable, c’est bien celle-là. Avec les free parties, le mouvement techno a vu émerger de véritables « scènes ouvertes », c’est-à-dire des lieux où s’achètent et se consomment ouvertement les stupéfiants habituellement échangés sous le manteau. De tels lieux ont existé ou existent encore ailleurs en Europe pour un public d’injecteurs d’héro et de coke. En France, les frees, tout en drainant une ribambelle hétéroclite d’amateurs de tout ce qui défonce, sont plus spécialisées dans les drogues de synthèse, la cocaïne et le LSD. Le caractère non officiel de tels événements n’exclut pas un certain conformisme ou tout au moins une référence aux valeurs dominantes du mouvement parmi lesquelles le rejet de l’injection occupe une place de choix. Si le recours aux drogues psychédéliques est revendiqué, la shooteuse est perçue comme dégradante et nocive. Englobées dans une même réprobation, l’héroïne et la pompe n’ont rien à faire aux environs du dance floor. La stigmatisation des injecteurs est telle que des opérations de réduction des risques type « salles d’injection » seraient nécessaires pour les teufers adeptes de la pompe, mais seraient probablement mal acceptées par le milieu.
Comble du comble, même les crackeurs expriment parfois de l’hostilité à l’égard de la shooteuse. Le discours des plus jeunes est révélateur à la fois de l’impact et des limites des campagnes antisida. Tout fiers de fumer la base, leur leitmotiv peut être résumé comme suit : « moi je shoote pas, donc je suis pas accro ». Même eux, identifiés par les riverains et la police comme la quintessence du « toxico », tirent une certaine gloire à ne pas le faire ce geste explicite qui désigne le drogué. Le plus souvent fumée, la base est injectée par des usagers qui quelquefois sont d’ex-héroïnomanes substitués. Ces injecteurs voisinent avec d’autres usagers de la rue, consommateurs de Subutex® (les polytoxicomanes du système de soins).
La nouvelle configuration sociale semble épouser étroitement la courbe de la « nouvelle » (tellement nouvelle qu’elle a maintenant presque trente ans) pauvreté.

L’injection, toujours en vogue ?

Alors que reste-t-il ? Qui donc est encore injecteur, et sinon fier de l’être, au moins prêt à l’assumer au grand jour ? La consommation d’héroïne, le produit « phare » du shoot, n’a pas tant baissé si l’on s’en réfère au chiffre des saisies. Il semble qu’elle se soit plutôt recomposée sur de nouvelles bases. La peur du sida et des hépatites a heureusement amené une partie des nouveaux usagers de drogues à préférer la fumette au shoot. Il est, par exemple, explicite de constater que le département du Nord caracole en queue de peloton des ventes de Stéribox® alors que son voisinage avec les Pays-Bas en fait l’un des départements les plus touchés par les flux commerciaux de l’héro. Les consommateurs les mieux informés découvrent ce que les pays du Nord et les pays producteurs d’opium et de coca savent depuis longtemps : l’injection est une méthode de consommation adaptée à la pénurie et aux mauvaises qualités ; elle est ce que le coup de massue est à l’arme de précision : un maximum d’effets dans un minimum de temps pour énormément de dégâts collatéraux. Reste comme toujours la question du plaisir. Le shoot n’est pas seulement une méthode de conso pour l’« économiquement faible », c’est aussi et avant tout, pour de nombreux usagers, un gigantesque pied (voir pagexxx, tableau synoptique des produits injectables).

1. Anne Coppel, Le dragon domestique
2. Thomas Szasz, la persecution rituel des drogués

L’abc des abcès

Ça nous est arrivé à tous au moins une fois dans notre carrière d’adeptes de la shooteuse : un taquet un peu raté et, le lendemain, une enflure douloureuse au point d’injection, avec la peau rouge et brûlante. Et qui enfle au fil des heures et des jours : un abcès…

Lorsqu’on évoque les risques liés à l’injection de drogue, tout le monde pense généralement sida,
hépatites, overdose, embolie, endocardite, mais les abcès…

On n’en parle pas : c’est juste moche, pénible, même pas associé à un risque vital. Tout juste si on n’en a pas honte. Pour bien des toxicos, c’est « un truc de zonard », comme d’avoir des poux ou des dents pourries : un stigmate de la pauvreté et de la négligence, un manque d’hygiène.

Beaucoup hésitent même à en parler à leur médecin traitant, de peur de se voir sucrer leur prescription : lui montrer son (ses) abcès, c’est avouer implicitement que, non seulement, on continue à shooter en « détournant » sa substitution mais, qu’en plus, on fait ça n’importe comment, comme un vrai cochon.

Alors, comme avec les avis d’huissier, on préfère laisser courir, en espérant que les choses se tasseront d’elles-mêmes. Pire, on essaie de se soigner tout seul – en le pressant pour le faire « mûrir » ou en l’incisant d’un coup de lame. Résultat des courses : dans un cas comme dans l’autre, l’affaire finit généralement au service des urgences… ou même au cimetière !

Car, même si les abcès ne sont pas directement mortels, la vogue de l’injection de cachetons en a fait, depuis quelques années, une constante quasi quotidienne de la vie de bien des usagers de drogue, surtout parmi les plus démunis. Il ne s’agit pas de petits bobos sans importance : mal ou pas du tout soignés, ils peuvent causer une gangrène, une amputation ou pire une septicémie (infection générale du sang) potentiellement mortelle.

C’est pourquoi il importe, non seulement de les prévenir, mais aussi de savoir les reconnaître et les soigner à temps…

Qu’est-ce qu’un abcès ?

Il existe deux sortes d’abcès consécutifs à une injection : les abcès d’origine infectieuse, provoqués par des bactéries qui pénètrent sous la peau, à cause de conditions d’hygiène insuffisantes.

Les abcès causés par un corps étranger – particules d’excipients insolubles, poils, fibres de coton… Les uns, généralement mous, chauds et douloureux, ont tendance à gonfler et à suppurer abondamment, tandis que les autres forment plutôt une boule dure, moins chaude, qui se transforme en kyste.

Cette distinction est loin d’être étanche : la plupart des abcès dus à un corps étranger s’infectent et se mettent à suppurer, allant jusqu’à causer une gangrène des tissus.

« Les plus durs à soigner, affirme le Dr.V, un médecin spécialisé dans le soin aux usagers de drogue, ce sont les abcès causés par toutes les saloperies qu’il y a dans les cachetons : Ils s’infectent quasiment à tous les coups et sont en plus très durs à nettoyer, du fait qu’il y a beaucoup de particules qui forment comme une constellation de mini-abcès enkystés. J’ai une patiente qui a perdu 7 centimètres de fémur, et je ne sais pas encore si on va pouvoir lui sauver la jambe..

Comment les prévenir ?

La meilleure prévention des abcès, c’est évidemment de ne pas shooter. « Mais si vous shootez, poursuit le Dr.V, l’important, c’est une hygiène rigoureuse : nettoyer ses mains, la cuillère et le point d’injection avec un tampon alcoolisé ou, au minimum, de l’eau et du savon. Et puis, bien sûr, utiliser une pompe neuve et de l’eau distillée. Toutes ces précautions ne servent plus à rien si on manipule son matos avec des doigts sales ou si on le pose sur le sol des chiottes publiques… Par ailleurs, je déconseille l’injection de médicaments à cause des particules d’excipients, même invisibles à l’œil nu. Si vous le faites quand même, filtrez la mixture très soigneusement. Attention à ne pas embarquer des fibres de coton ou de filtre à cigarettes ! »

Comment les reconnaître et que faire ?

Bloodi shoote du subu (abcès), ASUD journal n°18 (hiver 2000)L’usage massif d’agent acide (citron etc.) depuis quelques années fait qu’on s’aperçoit vite – à la douleur cuisante – qu’on a « tapé à côté » et qu’un abcès est à craindre.Dans tous les cas, celui-ci se manifeste au bout de quelques heures (un jour et demi au maximum) par une rougeur enflée, chaude et douloureuse au point d’injection. Il continue d’enfler jusqu’à atteindre parfois la taille d’une balle de ping-pong. Dans les cas extrêmes (pas soignés à temps), c’est tout le membre concerné qui peut enfler démesurément, causant des élancements insup­portables et une fièvre de cheval. A ce stade, la seule solution est le service des urgences de l’hôpital le plus proche…

Pour ne pas en arriver là, le mieux est de prévenir le risque d’abcès aussitôt après le shoot raté, en scotchant sur le point d’injection une compresse imbibée d’Hexomédine Transcutanée* qu’on changera deux fois par jour jusqu’à résorption de l’enflure. Pour un abcès déjà formé (48 h ou plus), gonflé et douloureux, d’une sale couleur rouge violacée, une seule solution : le médecin. Selon le degré d’évolution de l’abcès, il pourra soit vous prescrire un traitement à base d’antibiotiques (contre l’infection), d’applications de poches de glace et de compresses d’Hexomédine, soit inciser et drainer l’abcès – une petite opération désagréable (aaah le look et l’odeur du pus !) mais anodine et pas trop douloureuse.

Même chose en cas d’éclosion spontanée de l’abcès : nettoyez l’essentiel du pus, collez un pansement alcoolisé et allez vite faire drainer le reste !

Si vous préférez ne pas avoir recours à votre médecin traitant, vous pouvez toujours aller aux services des urgences de l’hopital (de préférence là où il y a un Ecimud).

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