Médicaments de substitution

Baisse de posologie et Sevrage

Dernière mise à jour : 04-07-2013

Baisse progressive

Lorsque l’on parle de baisse du traitement, gardez à l’esprit ce dicton : « Ni trop tôt, ni trop vite ».

Après quelques mois de traitement, ne modifiez pas votre dosage de façon prématurée et trop rapide au prétexte que vous êtes stabilisé, que vous vous sentez bien et prêt à entamer la descente. Vous risquez le crash !

Votre organisme ayant trouvé une situation d’équilibre avec le Suboxone, évitez justement de le brusquer en lui imposant de franchir prématurément un palier dégressif trop important. La précipitation va à l’encontre du but recherché avec un danger de rechute.

Maintenez une certaine vigilance, particulièrement vis-à-vis des moments d’euphorie propices à l’emballement. Présumer de vos forces, surestimer vos capacités physiques et psychiques à assumer une baisse de Suboxone peut totalement vous déstabiliser avec pour conséquence de compromettre tous vos efforts antérieurs.

echangez-forum2

Vous pouvez posez des questions et échangez dans la section consacrée à la fin d’un traitement Suboxone.

Optez plutôt pour une baisse très progressive. Pour ce faire, certaines périodes sont a priori plus favorables que d’autres, encore qu’elles ne soient pas les mêmes pour tous. La clé réside en fait dans une bonne connaissance de soi-même au service d’une décrue patiente en concertation étroite avec votre médecin.

Il est conseillé de procéder par paliers réguliers n’excédant pas 10% de baisse de votre consommation par quinzaine. Ce rythme rendra tenable l’opération sur la durée. Des dosages intermédiaires précis sont réalisables grâce à la gamme aujourd’hui disponible sur le marché.

Exemple : vous êtes bien stabilisé à 16 mg par jour, votre médecin peut vous proposer une diminution de 1 à 2 mg : vous pouvez tenter de passer à 15 ou 14 mg par jour, soit en utilisant des comprimés de Suboxone® 2 mg/0,5 mg, ou même en utilisant des comprimés de buprénorphine seule à 0,4 mg. Au bout de 15 jours, vous pourrez envisager une nouvelle diminution.

Autrement dit, plus votre dosage est faible, plus la baisse devra également être faible.

Par exemple, si vous prenez 4 mg de buprénorphine par jour, prévoyez de ne pas baisser cette posologie quotidienne de plus de 0,4 mg. En d’autres termes, la quinzaine suivante au lieu de 4 mg par jour, vous pourrez prendre 3,6 mg mais pas moins.

Cette méthode est bien entendu indicative et modulable. Donnez-vous du temps, accordez-vous la possibilité de prolonger au delà de la quinzaine tel ou tel palier quand vous avez des difficultés à vous y adapter ou en cas d’événement perturbateur interférant avec votre traitement (problème sentimental, travail, décès de proches…).

Contrairement à ce qu’on pourrait supposer, le véritable seuil critique dans ce processus décroissant se situe en bout de course, lorsque l’on est parvenu à une faible consommation de Suboxone. Enclin à se considérer comme quasiment « tiré d’affaire », le substitué se retrouve sans le savoir en situation de grande vulnérabilité.

Il faut donc redoubler de vigilance à ce stade : quoiqu’il vous semble, même aux plus faibles dosages, ni la stabilisation, ni la sortie de traitement ne sont acquises. Il faut parfois ajuster à nouveau la posologie un peu à la hausse pour prévenir ou parer une inflation incontrôlée. La certitude d’être désormais en mesure de gérer une faible consommation de Suboxone peut inciter l’ex-dépendant à faire quelques écarts qu’il pense inoffensifs mais qui conduisent directement à la rechute. Ces excès « exceptionnels » vous replacent insensiblement en situation critique avant que la spirale exponentielle ne vous aspire à nouveau et que tout soit à refaire.

N’hésitez pas à demander l’assistance de proches susceptibles de vous venir en aide concrètement et psychologiquement.

Pour résumer, il faut résolument insister sur ce double aspect : le traitement au Suboxone est un processus long ne conduisant pas nécessairement à son arrêt progressif. La baisse de posologie comme le sevrage ne sont pas une fin en soi, ni forcément souhaitables. Ils ne peuvent s’entreprendre qu’à votre demande, quand vous vous sentez prêt. Ils ne doivent être imposés ni par votre médecin ni par votre entourage.

Sevrage

Tout comme l’entrée en substitution, la décision de se sevrer appartient totalement à l’usager. Si la nécessité d’en finir avec la dépendance s’impose à l’usager avec la force de l’évidence à un moment quelconque, elle ne doit et ne peut en aucun cas être décrétée par un tiers (médecin, entourage…). Imposer un sevrage revient à le condamner par avance à plus ou moins brève échéance. Le consentement intime du patient est donc une condition sine qua non, le préalable indispensable à toute démarche vers la sortie de traitement. Ensuite, donnez-vous les moyens d’être aidé par les professionnels de la santé, leur compétence ne s’arrête pas à la seule prescription. Ils doivent également vous aider sur le chemin compliqué de l’arrêt de Suboxone.

Attention !

Certains professionnels peuvent faire pression sur vous, soit pour baisser prématurément votre posologie, soit à l’inverse, pour vous interdire toute velléité de sortie de traitement. N’hésitez pas à établir un dialogue sur cette question sensible en dehors des tabous et des a priori. Il n’existe pas de dogme sur le sujet, ni sur la Suboxone à vie, ni sur l’obligation du sevrage.

picto-oduPour tous problème avec un professionnel de santé (médecins, pharmaciens, CSAPA, CAARUD, etc.) vous pouvez contacter l’Observatoire du Droit des Usagers d’ASUD.

Enfin, sachez que pour terminer son traitement, il est possible de se faire sevrer à l’hôpital, dans un cadre médical, sécurisé. Si tel est le cas, choisissez-le avec soin. Visitez plusieurs centres pour vous faire une idée des soins proposés et de l’environnement. Les protocoles varient selon les endroits : médicaments palliatifs, activités, droits de sortie et de visite, lien avec l’extérieur (téléphone portable)…

Si vous considérez que la souffrance physique n’est pas forcément nécessaire, ni utile à l’efficacité du sevrage, assurez-vous en particulier que le centre délivre un anti-hypertenseur type Catapressan qui soulage le première partie des symptômes du manque (crispation, tension nerveuse etc.) pour le reste la pharmacopée classique est à bas de downers (benzodiazépines, voire neuroleptiques et antidépresseurs).

Sevrage dégressif

Dans certains cas relativement rares, le Suboxone peut être utilisée comme traitement de sevrage dégressif (pour une durée inférieure à 30 jours). Cette méthode courte est inadaptée en cas de dépendance sévère.

Baisse progressive

Lorsque l’on parle de baisse du traitement, gardez à l’esprit ce dicton : « Ni trop tôt, ni trop vite ».

Après quelques mois de traitement, ne modifiez pas votre dosage de façon prématurée et trop rapide au prétexte que vous êtes stabilisé, que vous vous sentez bien et prêt à entamer la descente. Vous risquez le crash !

Votre organisme ayant trouvé une situation d’équilibre avec la BHD, évitez justement de le brusquer en lui imposant de franchir prématurément un palier dégressif trop important. La précipitation va à l’encontre du but recherché avec un danger de rechute.

Plutôt que de gonfler les voiles au vent en pensant regagner ainsi au plus vite la terre ferme, réduire doucement la voilure s’avère une stratégie payante ; elle vous permettra de ne pas chavirer au moindre grain.

Maintenez une certaine vigilance, particulièrement vis-à-vis des moments d’euphorie propices à l’emballement. Présumer de vos forces, surestimer vos capacités physiques et psychiques à assumer une baisse de BHD peut totalement vous déstabiliser avec pour conséquence de compromettre tous vos efforts antérieurs.

echangez-forum2

Vous pouvez posez des questions et échangez dans la section consacrée à la fin d’un traitement Subutex.

Optez plutôt pour une baisse très progressive. Pour ce faire, certaines périodes sont a priori plus favorables que d’autres, encore qu’elles ne soient pas les mêmes pour tous. La clé réside en fait dans une bonne connaissance de soi-même au service d’une décrue patiente en concertation étroite avec votre médecin.

Il est conseillé de procéder par paliers réguliers n’excédant pas 10% de baisse de votre consommation par quinzaine. Ce rythme rendra tenable l’opération sur la durée. Des dosages intermédiaires précis sont réalisables grâce à la gamme de BHD aujourd’hui disponible sur le marché.

Exemples : Vous êtes à 16 mg par jour, une diminution de 1 à 2 mg est envisageable : vous pouvez tenter de passer à 15 ou 14 mg par jour pendant la première quinzaine puis à 14 ou 13 mg/j la suivante, etc.

Si vous prenez 5 mg de BHD par jour, prévoyez de ne pas baisser cette posologie quotidienne de plus de 0,4-0,5 mg. La quinzaine suivante, prenez 4,5-4,6 mg, mais pas moins. En un mois vous passerez ainsi de 5 mg à 4 mg environ. Attention, en suivant cette méthode, vous n’atteindrez pas le palier symbolique de 3 mg le mois suivant, mais celui de 3,4 mg environ. Il vous faudra encore une bonne quinzaine de jours pour être à 3 mg. Et ainsi de suite…

Autrement dit, plus votre dosage est faible, plus la baisse devra également être faible.

Une méthode bien entendu indicative et modulable. Donnez-vous du temps, accordez-vous la possibilité de prolonger au-delà de la quinzaine tel ou tel palier quand vous avez des difficultés à vous y adapter ou en cas d’événement interférant avec votre traitement (problème sentimental, travail, décès de proches…). La réduction des doses s’échelonne sur plusieurs mois ou plusieurs années.

Contrairement à ce qu’on pourrait supposer, le véritable seuil critique dans ce processus décroissant se situe en bout de course, lorsque l’on est parvenu à une faible consommation de BHD. Enclin à se considérer comme quasiment « tiré d’affaire », le substitué se retrouve sans le savoir en situation de grande vulnérabilité.

Il faut donc redoubler de vigilance à ce stade : quoiqu’il vous semble, même aux plus faibles dosages, ni la stabilisation, ni la sortie de traitement ne sont acquises. Il faut parfois ajuster à nouveau la posologie un peu à la hausse pour prévenir ou parer une inflation incontrôlée. La certitude d’être désormais en mesure de gérer une faible consommation de BHD peut inciter l’ex-dépendant à faire quelques écarts qu’il pense inoffensifs mais qui conduisent directement à la rechute. Ces excès « exceptionnels » vous replacent insensiblement en situation critique avant que la spirale exponentielle ne vous aspire à nouveau et que tout soit à refaire.

N’hésitez pas à demander l’assistance de proches susceptibles de vous venir en aide concrètement et psychologiquement.

Pour résumer, il faut résolument insister sur ce double aspect : le traitement à la BHD est un processus long ne conduisant pas nécessairement à son arrêt progressif. La baisse de posologie comme le sevrage ne sont pas une fin en soi, ni forcément souhaitables. Ils ne peuvent s’entreprendre qu’à votre demande, quand vous vous sentez prêt. Ils ne doivent être imposés ni par votre médecin ni par votre entourage.

Sevrage

Tout comme l’entrée en substitution, la décision de se sevrer appartient totalement à l’usager. Si la nécessité d’en finir avec la dépendance s’impose à l’usager avec la force de l’évidence à un moment quelconque, elle ne doit et ne peut en aucun cas être décrétée par un tiers (médecin, entourage…). Imposer un sevrage revient à le condamner par avance à plus ou moins brève échéance.

Le consentement intime du patient est donc une condition sine qua non, le préalable indispensable à toute démarche vers la sortie de traitement. Ensuite, donnez-vous les moyens d’être aidé par les professionnels de la santé, leur compétence ne s’arrête pas à la seule prescription. Ils doivent également vous aider sur le chemin compliqué de l’arrêt de BHD.

Attention !

Certains professionnels peuvent faire pression sur vous, soit pour baisser prématurément votre posologie, soit à l’inverse, pour vous interdire toute velléité de sortie de traitement. N’hésitez pas à établir un dialogue sur cette question sensible en dehors des tabous et des a priori. Il n’existe pas de dogme sur le sujet, ni sur la BHD à vie, ni sur l’obligation du sevrage.

picto-oduPour tous problème avec un professionnel de santé (médecins, pharmaciens, CSAPA, CAARUD, etc.) vous pouvez contacter l’Observatoire du Droit des Usagers d’ASUD.

Enfin, sachez que pour terminer son traitement, il est possible de se faire sevrer à l’hôpital, dans un cadre médical, sécurisé. Si tel est le cas, choisissez-le avec soin. Visitez plusieurs centres pour vous faire une idée des soins proposés et de l’environnement. Les protocoles varient selon les endroits : médicaments palliatifs, activités, droits de sortie et de visite, lien avec l’extérieur (téléphone portable)…

Si vous considérez que la souffrance physique n’est pas forcément nécessaire, ni utile à l’efficacité du sevrage, assurez-vous en particulier que le centre délivre un anti-hypertenseur type Catapressan qui soulage le première partie des symptômes du manque (crispation, tension nerveuse etc.) pour le reste la pharmacopée classique est à bas de downers (benzodiazépines, voire neuroleptiques et antidépresseurs).

Sevrage dégressif

Dans certains cas relativement rares, la BHD peut être utilisée comme traitement de sevrage dégressif (pour une durée inférieure à 30 jours). Cette méthode courte est inadaptée en cas de dépendance sévère.

La plupart des gens contraints de suivre un traitement quotidien se posent un jour la question de l’arrêt. C’est particulièrement vrai pour les patients sous méthadone. Une pesanteur accentuée par les particularités de la réglementation, mais aussi un certaine pesanteur induite par l’assuétude spécifique induite par le chlorhydrate de méthadone.

Le sevrage et l’abstinence sont mentionnés en toutes lettres comme finalité essentielle du traitement (circulaire du 30 mars 1995).

Si la substitution n’est pas un traitement à vie, nul n’est cependant en droit de vous obliger à l’interrompre. En cas d’incarcération ou d’hospitalisation la loi oblige à respecter la continuité des soins. La majorité des usagers de méthadone poursuivent leur traitement sur plusieurs années, et parfois sur plusieurs décennies.

echangez-forum2

Vous pouvez posez des questions et échangez dans la section consacrée à la fin d’un traitement Méthadone.

Quand ?

Soyez attentif à ne pas entamer de sevrage sur un coup de tête, seul à la campagne ou au cours d’un voyage à l’étranger. C’est le meilleur moyen de rater votre sevrage et de considérer ensuite que la méthadone est une substitution à vie. Le souhait de sevrage, et même quelquefois de baisse des dosages, peut être accueilli avec suspicion par certains prescripteurs qui y voient, parfois avec raison, une difficulté d’ordre psychologique à s’accepter comme personne en traitement de substitution. Attention, quand le contrat thérapeutique se passe « trop bien », c’est le prescripteur qui devient parfois un peu « accro »…

Qui décide ?

Là encore, c’est le médecin qui décide. Il est censé tenir compte de l’amélioration de votre état pour vous proposer une réduction de la posologie (dosages). Mais, en pratique, c’est vous qui êtes maître du jeu.

Personne ne peut vous obliger à consommer votre méthadone si vous ne le souhaitez pas. Il vous faut alors convaincre votre interlocuteur du caractère irrévocable de votre décision, puis envisager avec lui les différentes modalités de sevrage. Pour la réduction des doses, il n’y a que vous pour évaluer quelle quantité vous paraît excessive. En règle générale, la franchise est le meilleur moyen d’éviter des quiproquos facteurs de complications. N’oubliez pas que stocker de la méthadone en quantité importante est potentiellement risqué, notamment à cause du risque de consommation par un tiers (enfants).

Comment ?

Sevrage ambulatoire

Si vous choisissez d’entamer un sevrage en ambulatoire votre médecin doit réduire les doses à un rythme adapté c’est à dire qui vous permette de continuer à vous sentir bien. Ce rythme décroissant doit nécessairement être lent. Ainsi vous ne devriez pas souffrir à priori de souffrances physiques majeures. La lenteur du decrescendo, supposant une certaine patience, est même la meilleure garantie de réussite. Tous ceux qui par le passé ont tenté de décrocher des opiacés et ont rechuté savent parfaitement que la détox est en réalité la partie facile du processus. Tenir cette détox, vivre sans drogue, s’avère être un challenge bien plus élevé et aléatoire.

(il est aussi possible d’avoir des médicaments contre la douleur du manque en ambulatoire. Discutez-en avec votre médecin).

Hospitalisation

L’hospitalisation est parfois un complément utile à un sevrage ambulatoire, en effet les derniers milligrammes sont toujours les plus difficiles à éliminer. La raison en est simple, plus votre posologie est réduite et plus grande est la proportion de produit actif auquel il vous faut renoncer à chaque baisse successives. Passer de 2 mg à 1mg par jour revient à réduire son traitement de moitié. De plus il vous faudra à un moment donné passer de quelque-chose à rien, c’est à ce moment que la méthadone manifeste son pouvoir d’attraction à la fois sur vos récepteurs et votre psychisme. Il est donc parfois nécessaire de terminer un sevrage commencé en ambulatoire, en clinique ou à l’hôpital.

echangez-forum2

Vous pouvez posez des questions et échangez dans la section consacrée à la fin d’un traitement Méthadone.

En milieu fermé le programme de désintoxication de méthadone est étalé sur plusieurs semaines au cours desquelles les doses sont réduites graduellement. Certains autres médicaments antalgiques administrés plusieurs jours durant vous soulageront au moins partiellement des douleurs du manque. Parfois une transition brève par la buprénorphine peut être proposée.

Le programme de désintoxication de méthadone s’étale sur une plus grande durée que les sevrages à l’héroïne. Il faut compter 20 à 30 jours pour ne plus ressentir la première phase de manque et parfois plusieurs mois avant de retrouver un équilibre neurobiologique parfaitement fonctionnel.

Si vous reprenez des opiacés après votre sevrage,ne pensez pas en terme d’échec. Voyez le temps passé hors de la Rue Drogue comme une période de réduction des risques qui s’inscrit dans un parcours de vie, et surtout ayez à l’esprit qu’en cas de rechute les risques d’OD sont considérablement augmentés.

La méthadone dans le sevrage de l’héroïne

La méthadone peut être utilisée, comme tous les opiacés, comme outil de sevrage à l’héroïne. Dans ce cas, utilisez des doses graduelles de métha sur une courte période de 3 à 7 jours pour pallier au syndrome de manque. Cependant le caractère fortement addictif de cette molécule la rend particulièrement difficile à manier dans cette indication.

Sevrage forcé

Plusieurs situations ne sont pas décrites dans le dossier d’AMM : la prison et la garde à vue par exemple, ou une hospitalisation brutale dans un service où la méthadone n’est pas prescrite, autant de circonstances où vous allez devoir gérer le manque contre votre volonté. Informez vous sur vos droits.

Conclusion

Il n’existe pas d’étude fiable sur les usagers de méthadone devenu abstinents. Cette absence de curiosité est en soi une question. Les fins de traitement constituent encore le point aveugle du dossier TSO. Combien sortent du jeu ? Pour combien de temps ? Après quelle durée moyenne de prescription? Que deviennent-il sur le long terme ? Autant de questions sans réponses.

La méthadone souffre d’une réputation de substance qui « accroche » pour la vie, or il est impossible de prédire qui pourra réussir finalement à quitter le traitement sans dommages. Pour des raisons encore mystérieuses (physiologiques, psychologiques, sociales) certains sont aptes à rester longtemps abstinents d’autres vont souffrir du manque au point de ne penser qu’à ça.

Dans ce dernier cas, maintenir le traitement, quitte à ce qu’il devienne une part intégrante de votre vie, paraît une solution du moindre mal. Envisager un traitement à vie est sans doute préférable à une succession de désintox et de rechutes souvent plus sévères les unes que les autres.

Subtitution | Informez-vous, informez-nous Echangez sur le forum