Formulaire ODU

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Votre téléphone (facultatif) :

Saisissez votre téléphone

Les données ont t'il été recueillies avec l'aide d'un intervenant : OuiNon

Nom et Email de l'intervenant :

Etablissement ou Professionel concerné

Région ou se situe l'établissement

Type d'établissement :

Autre établissement public , privé , médico-social , précisez ?

Nom de l'établissement et/ou de la personne concernée

DIFFICULTÉ RENCONTRÉE

CitoyenneReprésentation des usagers au sein des structuresAccueil discriminant dans une institution publiqueAccueil discriminant dans une institution privéeNon-respect de vos droits de citoyen en lien avec votre consommation (refus d'un dépôt deplainte, d’accès au soin, d'une démarche administrative, etc.)Autre.....

Autre problématique ? détaillez ci-dessous

Décrivez brièvement le problème rencontré

Le problème a-t-il déjà été soumis a une institution (hors O.D.U) ?OuiNon

Si oui, a qui ? Ex: direction des établissements, ARS, Ordre des Médecins, Ordre des Pharmaciens, association de patients

Comment avez-vous eu connaissance de l'Observatoire du droit des usagers d'ASUD ?Dans l’établissement concernéePar une affiche ou un prospectusSur InternetPar ASUD MarseilleDans un autre établissementPar le « bouche a oreille »Par ASUD journalPar une autre association

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Observatoire des Droits des Usagers

© 2020 A.S.U.D. Tous droits réservés.

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