Rechercher dans le site
avec Google
Pour répondre ou commenter ce texte, vous pouvez écrire à
webmaster@asud.org
La substitution vraie, une fausse bonne nouvelle
Dans sa
livraison de décembre 2003, le Flyer a publié un
éditorial de Jean-Michel Delille, repris d’un
article de la Revue du Praticien :« thérapeutiques
de substitution dans les addictions ». Ces deux
textes sont extrêmement intéressants pour ce
qu’il disent mais aussi pour ce qu’ils ne disent
pas.
En effet, sous couvert de combattre la réticence
habituelle du secteur médical à prendre en charge
des « toxicomanes », ce manifeste pour la
« substitution vraie » est un nouvel exemple des
difficultés de notre bonne vieille médecine
hexagonale avec ce que l’on appellera ici pour faire court
« l’automédication ».
En
clair, l’un des non-dits de ce que l’on continue
d’appeler « les traitements de substitution
» est le changement révolutionnaire, non seulement
de l’image des usagers de drogues, mais aussi et surtout la
modification du rapport de force constitutif de toute consultation
médicale digne de ce nom. Dans cet espace clos,
privé, où l’angoisse sert de fil
conducteur au temps qui passe, quelle est la part dévolue au
malade en terme de choix des dosages, des molécules, ou des
durées de traitement? Les usagers de la substitution,
marchant sur les brisées des associations de malades du
sida, ont la prétention de faire bouger les lignes de force
dans le sens d’une reconnaissance des compétences
du patient sur sa propre santé.
Mais prenons le
temps d’étudier cette histoire chronologiquement,
puis examinons les faits.
Au tournant des
années 90 du siècle dernier, après
avoir constater l’inanité d’un combat
d’arrière-garde autour du sevrage et de
l’abstinence, « Le soin aux toxicomanes »
s’est lancé bravement à la
découverte de ce nouvel outil qu’est la
substitution. Parallèlement les médecins
généralistes disposent d’une nouvelle
corde à l’arc des prescriptions avec la mise sur
le marché de la buprénorphine le 14
février 1996. Malgré le refus massif de la
majorité des confrères à encombrer
leurs salles d’attente avec des toxs,.quelques esprits
éclairés ont immédiatement saisi
l’opportunité de pouvoir médicaliser
des prises en charge auparavant surtout marquées par le
« psychologisme ».
L’affaire
de la « substitution vraie » prend donc sa source
dans la nécessité de ne plus contrer de
manière frontale la prescription médicale de
stupéfiants. Chez les « psy » (la
vieille école) comme chez les « docteurs
» (la nouvelle), les plus progressistes (les mauvaises
langues disent les plus malins) ont proposé une
stratégie de contournement pour sauver l’essentiel
: la position hégémonique du prescripteur face
aux nouvelles exigences des patients
En effet , dans ce
qu’il est convenu d’appeler la réduction
des risques quel est le contenu réellement subversif?
L’utilisation de produits classés au tableau des
stupéfiants n’est oas une nouveauté,
d’ailleurs la méthadone est prescrite en France de
manière expérimentale depuis 1976. Non le vrai
problème, le réel souci éthique
c’est la déstabilisation que peut ressentir un
professionnel de la santé face à un «
malade » qui lui dénie toutes
compétences. au nom du caractère
aléatoire et subjectif de sa « maladie
»Au-delà des « révisions
déchirantes » qui ne menacent que l’ego,
l’essentiel est de ne pas être
vulnérables dans la confrontation. Il faut
évidemment pouvoir continuer à dresser un
diagnostic, proposer un traitement et surtout reprendre la main face
à des énergumènes toujours
tentés par l’auto médication
déguisée qu’est le recours aux drogues
de la rue. Bref le cauchemar s’est installé de
voir les consultations ressembler à cette
négociation commerciale qui s’appelle le
« deal ».
Pour le
corps médical 3 conditions préalables sont
absolument nécessaires pour se mettre à
l’abri :
1° Persuader et
le public et le secteur spécialisé que
la substitution est bien cantonnée au domaine de
la médecine, rien que la médecine, toute la
médecine. Pour cela répéter encore et
toujours que la toxicomanie est une pathologie comme les autres avec
phase invasive, épidémie, et surtout traitement.
Eh oui tout le secret c’est le traitement : le
Subutex® et la méthadone sont
des-médicaments -qui -soignent -la drogue.
L’objectif est de tordre le coup à cette
légende qui voudrait que les médecins soient
devenus des Dealers en Blouses Blanches
2°
Conserver l’initiative lors des consultations, autrement dit
je fixe les règles, je dis quoi prendre, quand et combien.
Ce commandement découle du précédent.
En effet si la toxicomanie est une maladie comme les autres il convient
de lui appliquer des règles qui ont fait leurs preuves
contre la péritonite ou la gonococcie. Compliance, patience
et assiduité sont les trois règles de conduite du
malade qui mérite de guérir, le Dr Knock
l’avait compris en son temps. La peste soit de ces
hurluberlus qui viennent expliquer ce qui leur faut et à
quelles doses ! A-t-on jamais vu les « vrais »
malades venir vous chicaner sur la marque de l’antibiotique
ou la couleur des pilules.
3°Ces deux
préalables étant établis de
manière indiscutable reste à faire la part du feu
pour les irréductibles qui continuent à vouloir
prendre leur pied tout en ayant l’impudence de pas trop mal
se porter. Pour cette catégorie
d’empêcheurs de penser en rond, il convient
d’accepter sous certaines conditions
d’être désaisi temporairement
d’une part du secret des dieux : c’est la fameuse
Substitution vraie
La substitution vraie, une vraie
fausse révolution
Dabord,
en préalable on prépare le terrain en vidant la
substitution de sa substance conceptuelle. En fait, loin de «
donner de la drogue aux drogués », il s’agit
dorénavant de « soigner le manque » en
délivrant un médicament (méthadone ou
buprénorfine) qui surtout ne « donne pas d’euphorie
».
Puis, quelques millions d’injections de
Subutex® plus tard, devant la difficulté à ne pas
prononcer le mot d’euphorie dans le cas révélateur
des programmes d’héroïne, on arrive à notre
« substitution vraie » qui serait un peu celle du pauvre,
tout au moins celle qu’il est plus façile de faire
accepter par le patient. Attention de ne pas être abusé
par le sens positif attribué au mot « vraie ». Comme
certains passeports délivrés en d’autres temps il
s’agit d’un faux ami ou plutôt d’un vrai-faux,
on dit vrai mais on pense faux, pas vrai ?
Pour plus de clarté écoutons les promoteurs du concept.
«2
types de traitements» seraient actuellement proposés aux
usagers, « ceux qui suppriment seulement les symptômes de
sevrages-les mauvais- et ceux qui agissent sur la
dépendance elle-même- les bons.». Bien entendu les
seconds sont « les plus avantageux pour les patients » ,
bien que nécessitant «du temps pour les faire
accepter».
Précisions importantes, cette
hiérarchie dans les préférences médicales
est inversement proportionnelle celle exprimée par les usagers
dès que l’on prend la peine de les interroger .
Pour
résumer, la «substitution vraie» ne serait
«pas un véritable traitement de la
dépendance» puisque ne prétendant pas agir sur
«l’envie et (ou) le besoin de consommer», à la
différence du « traitement de maintien de
l’abstinence » qui lui, serait un véritable «
traitement de la dépendance ». Entre les deux,
l’élément-clé c’est l‘euphorie
car «plus l’effet euphorisant est perçu rapidement
et plus le risque addictif est important»
Arrêtons
nous un instant sur les termes employés et
réfléchissons à l’idéologie
véhiculée par ce soi-disant nouveau concept.
«
La Substitution vraie…..reste handicapé(e) par la
persistance de la dépendance, la nécessité
obsédante de consommer et la souffrance qui
l’accompagne… »
S’il y a bien
nécessité de consommer, l’obsession est très
aléatoire. Soyons justes une obsession qui diminue au prorata de
la réduction de la difficulté à
s’approvisionner n’a plus grand chose à voir avec le
« craving » décrit par les revues scientifiques ou
les romans de gares. Dans un cadre normal de prescription
opiacée, on pense à son ordonnance de morphine,
d’héroïne ou de méthadone, comme on pense
à remplir le congélateur. On sait qu’il faut le
faire une fois par mois ou par semaine, le risque principal
étant la panne ou la fermeture exceptionnelle des magasins. Bien
sûr; on peut toujours penser qu’en cas de guerre le
ravitaillement deviendra à nouveau une pensée
obsessionnelle, mais justement la différence qui existe entre la
prohibition et la substitution c’est celle qui distingue la paix
de la guerre (à la drogue).
Point d’obsession non plus
avant et après la prise. Tout juste l’anticipation
salivante du gourmet qui sait qu’il va faire un bon repas.
Quand
à la souffrance qui l’accompagne, c’est
l’exemple caractéristique de l’idéologie
classique du soin en matière de traitement des addictions
opiacées. Du moment qu’il y a dépendance il y a
nécessairement souffrance, à fortiori si la
dépendance s’articule autour d’un produit illicite
Il
est piquant – et un peu pathétique- de constater à
quel point les vieux shémas persistent, jusque et y compris chez
les âmes faisant profession de les combattre. De quelle
souffrance parlons-nous au juste ? S’agit-il de celle lié
au syndrôme de manque ? Bien sûr que non puisque nous
venons d’expliquer que justement la substitution « vraie
» est censée remédier à cela et rien
qu’à cela. S’agirait-il d’une
mystérieuse souffrance psychique qui condamnerait tout
être humain livré aux affres de la terrible «
dépendance » à souffrir quoi qu’il arrive,
encore et toujours. Remplaçons le mot dépendance par
celui de « drogue », et nous retournons de plein pied dans
le vieux dogme qui veut que toute dépendance s’accompagne
de souffrance par définition. Par expérience nous
connaissons le pouvoir délétère que contient
potentiellement de telles affirmations. A proclamer qu’une chose
fait souffrir, par essence, surtout si cet énoncé est
exprimé par le cénacle infaillible de la science
médicale, on est sûr au moins d’inquiéter, au
pire de culpabiliser les candidats, et Dieu sait que la
culpabilité est toujours une grande souffrance.
De fait cette fameuse classification-pour ne pas écrire
hierarchie- en substitution vraie et traitement des dépendances,
laisse juste paraître la difficulté conceptuelle à
faire admettre le plaisir comme outil thérapeutique
majeur..Comme souvent dans le débat sur les drogues,
l’influence judeochrétienne s’insinue par les voies
les plus inattendues et force est de constater que ce jésuitisme
d’un genre nouveau est particulièrement habile.
Enfin
pour être plus clair, la vraie, la bonne, la substitution qui
compte c’est l’autre. Celle qui,
comme-toujours-dans-la-vie-mon-ptit-gars, demande des efforts et de la
peine et qui accouche dans la douleur. On nous le dit clairement, ces
traitements –les traitement de maintien de l’abstinence
– sont les plus avantageux pour les patients. Seulement comme au
bon vieux temps d’avant la substitution, seule une élite
de toxicomanes particulièrement compliants seront amenés
à connaître les joies de la rédemption.
Inutile
de prolonger indéfiniment la démonstration,
l’analogie est flagrante entre les termes de ce débat et
tous ceux qui ont toujours opposer partisans et adversaires de la
substitution. Les pièces maitresses des deux camps sont toujours
les mêmes, plaisir et auto-maitrise des dosages d’un
côté, abstinence et soumission aux contraintes
médicales de l’autre. Seul le curseur a bougé.
Autrefois il passait entre partisans et adversaires de
l’administration de stupéfiants sous contrôle
médical, aujourd’hui il passe entre partisans et
adversaires du contrôle des patients sous administration
médicale.
Pour ASUD,
Fabrice Olivet
