Le Planplan (de la Mildt)

Plan plan, Rantanplan, Plantigrade, plantation, planétarium… Il y a mille et une manières de faire des plans, de rester en plan ou de tirer des plans sur la comète.

Annoncé à grand cris, soit pour le critiquer à l’avance, soit pour prévenir que… vous allez voir ce que plan veut dire, le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et les toxicomanies est-il un événement considérable en matière d’addiction ? En bien ou en mal ?
Quand je lis la place accordée à la prévention « disqualifiante », celle qui pense que pour empêcher les jeunes de consommer, il faut que des adultes leur disent que la drogue c’est pas bien, je me souviens de Matt Southwell à la Xe Conférence internationale de réduction des risques de Genève racontant l’odyssée des jeunes acteurs anglais de la campagne antidrogue « Just say no ! » (fin des années 90). Ils en avaient pris tellement pendant le tournage, qu’il a fallu leur faire subir une cure de désinto expresse avant de les rendre à leur parents !

Ce plan-là, il fait dans le sérieux, le technique. Et n’en déplaise aux critiques, dans la continuité. J’ai beau lire et relire les passages qui inquiètent tant une partie de nos amis du soin et de la réduction des risques (le rappel constant à la loi, les références morales, le poids de la prévention au détriment du soin), je ne vois rien de fondamentalement différent de ce qui a précédé.
Non, le décalage essentiel entre la lutte contre la drogue et les autres activités gouvernementales est que la lutte contre la drogue ne s’adresse jamais aux gens qui en sont prétendument l’objet. Les consommateurs ne sont pas les destinataires du plan qui sont, par ordre de préséance, les partis politiques, les associations familiales, les personnels en charge du secteur, les policiers et les douaniers. Mais vous ou moi ? Jamais. Je dis vous ou moi, façon de parler, j’entends ancien ou futur consommateur ou tout au moins, intéressé par l’acte de consommer, engagé dans un soin relatif aux addictions, amateur de ce que les drogues engendrent comme univers, comme culture. Bref, intéressé par les drogues. Pas pour s’en faire une gloire ou pour le déplorer, mais pour comprendre comment ça se passe. Voilà le grand absent du plan et de la plupart des plans qui l’ont précédé. Voilà la grande différence entre un plan de la Mildt et un plan de lutte contre la pauvreté ou contre le cancer. Dans ces derniers cas, la référence symbolique, parfois introduite avec un trop-plein de pathos, c’est le pauvre, le malade, le chômeur, la personne handicapée… C’est à eux que l’on adresse des encouragements ou des avertissements.
Mais quand il s’agit de La drogue, les plans gouvernementaux ne s’adressent jamais aux usagers.
On pourrait rétorquer qu’un plan de lutte contre la délinquance ne s’adresse pas non plus aux criminels. Mais alors, pourquoi parler de maladie ? Pourquoi légaliser les soins destinés aux addicts et faire ensuite semblant d’oublier qu’ils sont la clé du succès… ou de l’échec d’une politique.

Dans la vraie vie, l’usage de drogues est associé à des pratiques festives, à la convivialité, la séduction, au sexe et à de la rigolade. Bien des contextes absolument exclus du genre plan-gouvernemental-de-lutte-contre-la-tox dont les mots-clés se déclinent en sida, pauvreté, violence, souffrance, exclusion… prison.
Comment voulez-vous que les millions de nos concitoyens qui consomment ou qui vont consommer (oui c’est bien de vous dont je parle) se sentent le moins du monde concernés par toutes ces mesures justement destinées à les empêcher de consommer ?
Et Sans parler des millions d’adolescent(e)s qui n’ont pas encore réellement consommé, et pour lesquels on ne prévoit rien d’autre que l’abstinence comme une sorte de futur obligatoire. Une fiction qui disqualifie d’entrée toute possibilité de dialogue avec ceux qui ont déjà en tête un petit joint par-ci, une petite cannette par-là. Pour engager le dialogue, comprendre comment ça se passe, il faut éviter de condamner par avance, sinon la bouche de votre interlocuteur se referme comme une huître et vous pouvez continuer la discussion… avec les parents.
Des parents qui se trouvent ici à nouveau annexés au monde virtuel de l’antidrogue. « Relégitimer les adultes dans leur rôle », « Quand les parents mettent plus d’interdits (…) il y a un effet sur les consommations ». Le rôle des parents dans le théâtre des drogues est un sujet inépuisable. Comme si les parents ne pouvaient être eux-mêmes concernés par des consommations dures ou douces !

Cela fait 15 ans que la réduction des risques a compris que pour sortir de la fusion entre prévention et répression, il faut remettre les usagers et les futurs usagers de drogues au cœur du dispositif. Et pour cela, une seule méthode : le non-jugement. Pas seulement à l’égard des usagers atteints d’une hépatite ou malades du sida ni même pour les personnes en traitement de substitution, qui sont des usagers du système de santé. Le non-jugement, c’est pour votre collègue de travail qui se poudre le nez tous les samedis soirs, pour le petit copain de votre fille qui tire sur un bédo, pour votre maîtresse qui écluse son whisky en cachette. C’est de vous et de nous qu’il s’agit, pas d’eux, les autres, les toxicomanes.
Et dire que dans sa lettre de mission, Monsieur le Premier Ministre parle du centenaire de la loi de 1909, la première loi internationale édictée contre les stupéfiants. Il est sidérant de célébrer ainsi une loi qui a à ce point failli dans la tâche qui lui était assignée. Soyons honnêtes, peut-on imaginer cent ans plus tard pire situation au regard de tous les critères communément admis ? Peut-on sérieusement croire que ces lois ont limité le nombre de gens qui fument du cannabis, qu’elles ont contribué à réduire la fabrication d’héroïne ou de cocaïne ? Et plus que tout, qu’elles ont facilité la prise en charge des personnes addictes ?

Ces arguments ont été battus et rebattus. Ce qui compte, ce n’est pas La drogue mais l’idée que l’on s’en fait. Ce n’est pas les gens qui prennent des drogues, mais les parents de gens qui prennent des drogues, les forces de police qui arrêtent les gens qui prennent des drogues, les gens qui vendent des drogues aux gens qui prennent des drogues, et les gens payés pour soigner les gens qui prennent des drogues. Tant que cette logique prédomine, il n’y a pas de bons ou de mauvais plans de la Mildt, il n’y a que des bons citoyens et des mauvais drogués.

Le Suboxone®, c’est pour bientôt !

Les laboratoires Schering-Plough devraient commercialiser d’ici la fin de l’année un nouveau traitement de substitution opiacé (TSO) : le Suboxone®, une association de buprénorphine, le principe actif du Subutex®, et de naloxone, un antagoniste opiacé. Objectif attendu de cette association : une diminution du mésusage de la buprénorphine (injection IV, sniff) et de son détournement vers le marché clandestin. Tentons maintenant d’expliquer par quel mécanisme.

Certains récepteurs présents dans le système nerveux central sont comme des serrures auxquelles peuvent se lier différentes clés. En matière d’opiacés, ces clés sont de 3 types : des agonistes purs comme l’héroïne, la morphine ou la méthadone, des agonistes partiels comme la buprénorphine, et des antagonistes comme la naloxone ou la naltrexone.

Agonistes, antagonistes, etc.

Naturels (morphine), semi synthétiques (héroïne), ou synthétiques (méthadone), les agonistes purs ont les mêmes propriétés que les opiacés, en particulier la diminution de la douleur et l’euphorie. Les agonistes partiels (ou agonistes/antagonistes) se comportent comme des agonistes lorsqu’ils ne sont pas en compétition avec des agonistes purs, ou comme des antagonistes dans le cas contraire. C’est pour cette raison qu’on ne peut associer prise de buprénorphine et héroïne, morphine ou méthadone, sauf à prendre le risque d’éprouver des signes de manque. Enfin, les antagonistes se comportent comme des « fausses clés » qui prennent la place de l’agoniste s’il est déjà présent ou qui l’empêchent d’agir. La première propriété est utilisée en urgence comme antidote des opiacés en cas d’overdose, la seconde comme prévention de la rechute en prise quotidienne après un sevrage (Nalorex® dosé à 50 mg de naltrexone). La prise quotidienne de l’antagoniste – une rude discipline soit dit en passant – dissuade alors de consommer un opiacé puisque ce dernier ne pourra agir. Deux notions importantes pour la suite de cette saga pharmacologique : dans ce modèle « clé/serrure », les clés ont une vitesse de liaison et une « affinité » plus ou moins grande pour les récepteurs. Ainsi la buprénorphine a-telle une haute affinité pour les récepteurs auxquels elle se lie et dont elle se délie lentement (d’où sa longue durée d’action) tandis que la naloxone se lie et se délie vite (courte durée d’action) mais avec une affinité faible.

Un effet en deux temps

Lorsque le Suboxone® est pris par voie sublinguale, la naloxone n’agit pratiquement pas et les choses se passent donc comme si l’on avait pris de la buprénorphine seule. Que se passe-t-il en cas d’injection ? Il faut distinguer deux cas de figure très différents. Si la personne injecte habituellement de l’héroïne, l’expérience risque fort d’être désagréable car la naloxone va déplacer l’héroïne et des signes de manque d’intensité moyenne vont apparaître. Si elle injecte habituellement du Subutex®, il ne va, en revanche, pas se passer grand-chose car la naloxone ne prend pas la place de la buprénorphine. On peut même préciser les choses en fonction du facteur temps : si la dernière injection de Subutex® est proche (environ 2 ou 3 heures), il ne se passera à peu près rien en termes de signes de manque car la buprénorphine sature les récepteurs auxquels elle est solidement liée.

Déjà commercialisé dans plusieurs pays européens, aux États-Unis et en Australie, le Suboxone® a obtenu une autorisation européenne de mise sur le marché. Il associe naloxone et buprénorphine dans un rapport de 1 à 4 : 0,5 mg de naloxone pour 2 mg de buprénorphine, 2 mg de naloxone pour 8 mg de buprénorphine. S’il n’existe pas de dosage à 0,4 mg de buprénorphine comme pour le Subutex®, la dose maximale autorisée passe, en revanche, de 16 à 24 mg. Le Suboxone® est contre-indiqué chez la femme enceinte.

Si elle est plus ancienne (12 à 24 heures), certains récepteurs auront été libérés et la naloxone pourra agir. Les usagers décrivent alors un effet en deux temps : d’abord une sensation désagréable liée à cette action, puis la buprénorphine prend le dessus et son effet finit donc par dominer.
Que va entraîner l’introduction de leSuboxone® sur le marché français ? Bien difficile à dire. La France présente, en effet, 3 spécificités importantes : tout d’abord, le Subutex® y a été introduit depuis longtemps, 12 ans, ce qui n’est le cas d’aucun autre pays, Subutex® et Suboxone® ayant généralement été commercialisés pratiquement en même temps. Ensuite, le cadre légal français très « souple » a généré des prescriptions très larges puisque près de 100 000 usagers suivent désormais ce traitement. Enfin, en raison de ce cadre légal et de la faiblesse des procédures de contrôle, le Subutex® a fait l’objet d’un détournement important vers le marché noir. Un détournement qui ne concerne qu’un nombre limité d’usagers, de médecins et de pharmaciens, mais massif en quantités.

L’inconnue des prescripteurs

L’introduction du Suboxone® en France se déroule dans une ambiance pour le moins compliquée. Pour certains, le principe même de cette association est condamnable en raison de sa dimension punitive. Pour d’autres, et un peu contradictoirement, le Suboxone® ne changera pas grand-chose au détournement par voie injectable du Subutex®. D’autres enfin considèrent le Suboxone® comme un Subutex® amélioré puisque moins mésusé et moins détourné. À cadre légal strictement équivalent, reste à savoir ce que feront les prescripteurs. La logique voudrait que le Suboxone® soit proposé (imposé ?) aux patients mésuseurs de Subutex®, avec des résultats qui risquent d’être un peu décevants. Le principal intérêt de l’association sera donc peut-être un détournement de Suboxone® vers le marché noir beaucoup plus faible que celui de Subutex®, une donnée que l’on retrouve dans les pays où l’association est déjà commercialisée. Et les usagers là-dedans ? On peut penser qu’ils sauront gérer cette nouvelle situation. De même qu’ils ont su s’adapter à l’arrivée, en 1996, d’un agoniste partiel en respectant un intervalle de temps minimal entre une injection d’héroïne ou de sulfate de morphine et une injection de Subutex®, ils devraient apprendre à « jongler » avec cette nouvelle association. En tentant d’éviter la polémique et la caricature, le Suboxone ® permettra donc peut-être de limiter l’injection de buprénorphine, mais plus probablement de diminuer le détournement vers le marché noir. Elle s’ajoutera aux TSO existants : Subutex® et génériques, méthadone sirop et gélule. Mais il faudra sans doute attendre plusieurs années pour pouvoir dire quelle sera sa place par rapport à la buprénorphine seule. Les spécificités françaises étant ce qu’elles sont, de nombreux pays suivront avec intérêt les tribulations du Suboxone® dans notre pays.

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