Les usagers de drogues sont souvent frappés par l’opposition entre les approches fondées sur l’abstinence à travers les mouvements dits de « 12 étapes » et celles des groupes d’autosupport issues de la réduction des risques, comme Asud. Il est important de rappeler que ces approches ont pu se succéder dans les parcours des uns et des autres. Les programmes fondés sur l’abstinence s’adressent à des gens qui sont eux aussi les bénéficiaires de prévention des maladies infectieuses, ou de stabilisation par le recours aux traitements de substitution aux opiacés (TSO). Les programmes de « recovery », comme disent les Anglo-Saxons, ont donc vocation à s’inscrire dans la panoplie des offres faites aux usagers.

Abstinence vs RdR : une vieille opposition

Il peut paraître étrange d’aborder la question de l’abstinence en regard de la question de la RdR. En réalité, et on verra pourquoi, il serait étrange de ne pas le faire. De fait, certains acteurs de la RdR sont portés à considérer l’abstinence comme l’envers individuel de la prohibition et comme une solution illusoire directement produite par l’interdit.

Il est vrai que l’abstinence a longtemps été construite comme le pendant de l’approche prohibitive et associée à la dimension privative de la désintoxication. La « War on Drugs » collective et le « Just Say No » individuel ont toujours fait bon ménage dans les représentations et ont été les figures ultimes de la prévention (ne pas passer à l’acte) et de la guérison (vivre sans drogue). Visant à protéger le « drogué » de lui-même, cette thématique sous-jacente parcourt en effet toute la rhétorique prohibitionniste, faisant de celui qui n’a pas consommé la norme et de celui qui ne consomme plus, le modèle du repenti soumis à l’injonction thérapeutique, comme pendant de l’interdit, au cœur des contradictions de la loi de 1970.

De plus, l’abstinence peut paraître s’inscrire dans un paradigme moral et ascétique, entre tentation et repentance. Le terme lui-même se retrouve par exemple dans les prescriptions religieuses touchant à la sexualité et est encore parfois dans ce domaine présenté comme la meilleure façon de se prémunir du sida, faisant fi des êtres humains et de leur réalité. Cette dimension judéo-chrétienne peut encore être renforcée, en apparence, par la dimension spirituelle (plutôt que religieuse) de certains de ces groupes d’autosupport. Enfin, elle peut être aussi associée elle-même à une forme d’excès puisqu’elle s’étend souvent à tous les psychotropes, interdits ou non, et apparaître alors comme une autre forme d’addiction, s’opposant alors à la consommation modérée.

Les approches RdR sont nées d’un constat d’échec de l’abstinence comme idéal de sortie de la consommation et de l’interdit comme absolu et s’y sont donc opposées en prenant acte de l’usage en en palliant les risques les plus marquants. Ainsi, au sein des groupes d’entraide, on oppose volontiers ceux qui se centrent sur la RdR dans sa conception traditionnelle et qui s’appuient sur des usagers « actifs », à ceux qui proposent des trajectoires vers l’abstinence (groupes dits de « 12 étapes », par exemple), concernant alors de potentiels « ex » -usagers. Les premiers, engagés dans une revendication plus globale visant à faire des usagers des citoyens à part entière, sont habituellement perçus comme les compagnons, voire le fer de lance d’une RdR qui, poussée à son terme, débouche sur une logique antiprohibitionniste, les seconds pouvant, au contraire, être ressentis comme promouvant implicitement l’interdit salvateur. Dans ce cadre, l’abstinence peut donc apparaître comme l’opposé de la RdR, une réponse trop simple à une question complexe, marquée de moralisme et peu efficiente, et comme un concept de plus dans les soutes de la grande machine à prohiber. On voudrait pourtant démontrer que cela ne va pas de soi.

l’abstinence ne se confond pas avec l’approche prohibitive

L’abstinence n’épouse pas obligatoirement la logique de prohibition. Elle n’appartient pas aux prohibitionnistes qui l’ont arrimée à leur doctrine et en ont l’usufruit plus que la nue-propriété. De nombreux éléments d’analyse montrent que le lien qui associe prohibition (comme interdit) et abstinence (comme choix et non comme injonction) n’est en rien essentiel. À l’heure où la frontière entre l’autorisé et le prohibé, dans les produits comme dans les soins, est de moins en moins probante, on se propose de déconstruire cet antagonisme en partie fictif et surtout dangereux, en montrant à la fois comment l’abstinence a vocation à s’inscrire de plein droit dans une logique de RdR et comment la RdR peut s’enrichir de cet apport, face par exemple à la question de la sortie des TSO.

Dans le cadre de ces programmes ou de ces groupes d’entraide, l’abstinence est d’abord un choix individuel et non un choix collectif, une solution et non un principe transcendant. L’histoire de ces mouvements montre comment s’est opérée la distinction entre ligues de tempérance et groupes d’entraide fondés sur l’abstinence, même s’il existe bien une origine commune. Aux États-Unis au XIXe siècle, les Washingtoniens, premiers groupes néphalistes, ancêtres des groupes de 12 étapes, d’abord rassemblement de buveurs alcooliques, se perdirent dans la bataille pour la tempérance. Né après la fin de la prohibition, AA se garda bien de répéter les mêmes erreurs et de se mêler aux controverses publiques sur la question. Aujourd’hui encore, ces groupes d’autosupport s’interdisent de rentrer dans ces débats (prohibition, RdR, légalisation) pour d’abord proposer une solution individuelle à chacun, même si elle s’appuie sur l’entraide et le groupe.

Enfin, celui qui a fait l’expérience des drogues illégales, qui se considère comme toxicomane, assujetti à sa consommation, ce qui n’est pas le cas de tous les usagers et de tous les usages, et qui choisit un jour l’abstinence, ne devient pas ipso facto, même si cela se produit, un fervent prohibitionniste pressé de fermer les portes qu’il a naguère ouvertes. Le choix de l’abstinence n’est pas la prohibition intériorisée, il ne se détermine pas vis-à-vis des autres ou de la loi. De même, celui qui renonce à boire, parce qu’il se considère comme alcoolique, le fait librement, sans songer à vouloir convaincre ses concitoyens que l’alcool est en soi une mauvaise chose. Aujourd’hui aux USA, on peut être abstinent et faire ce choix et soutenir formellement l’abolition du 18e amendement.

L’abstinence : le retour du choix

L’abstinence rejoint d’une certaine façon la logique d’autonomisation et de responsabilisation qu’on trouve dans la RdR.

« Le consentement intime du patient est donc une condition sine qua non, le préalable indispensable à toute démarche vers la sortie de traitement. »
« Si la nécessité d’en finir avec la dépendance s’impose à l’usager avec la force de l’évidence à un moment quelconque, elle ne doit et ne peut en aucun cas être décrétée par un tiers (médecin, entourage…). »
extrait de la fiche pratique Fin de traitement (rubrique Substitution)

Elle se profile dans l’après-coup, pour quelqu’un qui a une expérience de l’usage et qui a fait la rencontre de la dépendance. Dans les groupes qui fonctionnent sur elle, c’est le désir d’arrêter de consommer qui compte. L’arrêt volontaire de la consommation apparaît comme une solution face à l’assuétude comme expérience dysphorique et donc comme un parcours qui ne se confond ni avec le manque, son envers, ni avec le sevrage.

Il faut noter encore que l’abstinence ne se centre pas sur le produit mais sur la conduite. C’est un choix qui ne s’ancre pas sur la distinction entre le licite et l’illicite et qui, comme l’addictologie, prend en compte la dépendance et le sujet. Il concerne aussi bien des substances appelées « drogues » (interdites) que des « médicaments » (prescrits) ou des « produits de consommation » (disponibles). On sait depuis le rapport Roques combien cette frontière est artificielle, combien il y aurait autant de raisons d’interdire le tabac ou l’alcool qu’il y aurait de raisons d’autoriser l’héroïne ou le cannabis. Or le choix de l’abstinence, quand il est fait, traverse toutes ces frontières. Le fumeur qui choisit de ne plus fumer pour échapper à ce qu’il vit comme une addiction devient abstinent pour les mêmes raisons qui animent le consommateur des drogues dites « dures ». Dans ce cas de figure d’ailleurs, la médecine et la société considèrent comme tout à fait normal qu’un non-fumeur refuse une cigarette, même à la fin d’un bon repas ou un jour de fête, à la différence de quelqu’un qui choisit de ne plus boire par exemple. Il est vrai que la tolérance sociale face à l’abstinence d’alcool est moins grande. Refuser un verre, c’est forcément continuer à avoir un problème avec l’alcool. Ce dépassement du licite et de l’illicite, voire à l’intérieur du licite, montre que la distinction entre l’abstinence comme choix et la prohibition comme interdit est centrale : ici s’exerce la liberté du sujet, là s’exerce la contrainte de la loi qui organise l’inaccessibilité à l’objet.

Enfin l’abstinence, comme la RdR, relève d’un choix d’abord pratique et non moral, même si une certaine valorisation de soi sur le plan éthique peut en être un des bénéfices. C’est un choix dicté par un déplaisir essentiel, au-delà de l’usage et de l’abus, qui vise à améliorer le confort de l’usager enfermé dans son assuétude, un choix qui s’inscrit dans une visée positive (retrouver sa vie) et non privative, un choix qui pèse les risques de l’addiction et vise à les limiter par une forme de radicalité.

L’abstinence comme outil de Réduction des Risques

Pas plus qu’elle ne s’oppose à la RdR, l’abstinence ne se confond donc avec la prohibition. Elle apparaît, au contraire, comme sa continuation par d’autres moyens. Encore faut-il être vivant pour pouvoir faire le choix de l’abstinence : tout ce qui protège l’usager des risques (mais non de l’addiction elle-même) s’impose à l’évidence. La RdR et l’abstinence sont donc moins dans un rapport d’opposition que dans un rapport d’articulation. Elles doivent à ce titre, en sortant des oppositions stériles, s’inscrire dans une seule panoplie d’offres, qui assumerait l’une comme une voie possible dans le champ de l’autre.

L’une et l’autre ont des convergences, en particulier lorsqu’elles placent l’usager au centre. La RdR s‘appuie sur la responsabilisation de l’usager décrété capable de prendre soin de lui ou de ses pairs, en dessinant une figure soucieuse de se responsabiliser si on lui en donne les moyens (cf. les salles de consommation supervisées). De même, l’approche par l’abstinence conduit à une responsabilisation dans la sortie de l’usage. De fait, il n’y a qu’un seul sujet : celui de la RdR, qui revendique de consommer en se protégeant, et celui de l’abstinence, qu’il faut savoir entendre comme une autre liberté, qui affirme son désir de plus consommer.

La RdR au risque de l’abstinence

En parallèle, la question de l’abstinence vient réinterroger la RdR et l’oblige à se repenser sur plusieurs plans. D’abord, sur celui de la définition même de l’usager : est-il celui qui prend plaisir et qui contrôle ou celui qui souffre de sa dépendance, celui de l’usage, de l’abus, de l’assuétude ? Se dessine alors un usager de produits psychotropes qui, comme personne, subsume ce statut et peut envisager la continuité de son usage mais aussi sa fin, en rejetant l’assignation à sa toxicomanie.

La question des dangerosités et des risques est aussi reformulée. Il faut distinguer, on le sait, la toxicité directe (liée aux substances), la dangerosité vectorielle (liée aux modes de consommation, ex. l’injection), la dangerosité comportementale (liée aux effets) et la dépendance elle-même comme risque intrinsèque. C’est ce dommage addictogène en tant que tel qui est visé dans l’abstinence, tandis que la RdR vise d’abord les risques extrinsèques (toxiques, vectoriels, comportementaux). C’est quand il ne reste que l’addiction, comme état intérieur souffrant, que se trouve posée la question de l’abstinence, non comme envers de l’usage, mais comme son dépassement. Au demeurant, l’abstinence n’annule pas les enjeux de la RdR. Elle peut comprendre des phases critiques dans lesquelles le sujet sera surexposé à des risques (rechute, surdose) pour lesquels l’enjeu de la réduction reste entier.

Au-delà de la question du sida (comme risque vectoriel, non intrinsèquement lié à la nature du produit consommé) qui a structuré le champ jusqu’à aujourd’hui, se pose la question clé de la substitution, de la sortie de la dépendance et celle des traitements terminés ou interminables, point clé sur lequel se fait l’opposition apparente entre abstinence et RdR. Se libérer de l’usage compulsif lui-même, est un désir à reconnaître, en particulier quand les TSO sont vécus par ceux qui y sont engagés comme répétant à terme l’assuétude. Quelqu’un qui se sent bien dans son TSO ne viendra pas frapper à la porte d’un groupe d’entraide, quelqu’un qui souffre de son addiction, y compris dans la substitution, le fera.

« Il n’existe pas d’étude fiable sur les usagers de méthadone devenus abstinents. Cette absence de curiosité est en soi une question. Les fins de traitement constituent encore le point aveugle du dossier TSO. Combien sortent du jeu ? Pour combien de temps ? Après quelle durée moyenne de prescription? Que deviennent-il sur le long terme ? Autant de questions sans réponses. »
extrait de la fiche pratique Fin de traitement (rubrique Substitution)

Ce qui (re)pose la question de la définition même de l’efficacité des traitements ponctuels ou chroniques, des nouvelles possibilités et des limites de l’offre médicamenteuse (voir la question du baclofène face à l’alcool) et des différents modèles de « sorties » de l’addiction par l’arrêt naturel, la substitution, l’abstinence ou la consommation modérée.

L’abstinence au sein d’un nouveau paradigme du soin par l’autosupport

Comme l’avait vu très tôt Marie Jauffret-RoustideNote¹, les associations qui regroupent des usagers « actifs » et les groupes d’entraide par l’abstinence, regroupés sous le vocable de l’autosupport, sont au fond beaucoup plus proches qu’il n’y paraît. Ils partagent une double logique, celle des pairs et celle de la responsabilisation, et relient les uns comme les autres vulnérabilité et autonomie. À ce titre, ils paraissent relever conjointement d’un double paradigme : celui du « care » d’une part (théorisé par exemple par Joan Tronto aux USA et Fabienne Brugère en France), celui de l’approche par les « capabilités » d’autre part (théorisé par Amartya Sen, Martha Nussbaum ou encore Paul Ricœur). Sur fond d’antagonismes apparents, ces convergences poussent non pas à cantonner l’abstinence au sein du paradigme prohibitionniste, mais au contraire à l’inclure pleinement à la RdR, au bénéfice d’un usager qui ne s’inscrit pas à vie dans la continuité de sa consommation, et qui peut souhaiter voir son désir, même fragile et contradictoire, de rompre l’addiction pris au sérieux, comme il souhaitait naguère pouvoir consommer sans stigmatisation ou sans s’exposer à des risques multiples.

Notes :

1/ ↑Jauffret-Roustide M. (2003) , Les groupes d’auto-support d’usagers de drogues : de nouvelles formes d’expertise construites autour d’une expérience de vie, In L. Dumoulin, S. La Branche, C. Robert et P. Warin, Le recours aux experts. Raisons et usages politiques, Grenoble, Presses Universitaires, (Symposium).
Jauffret-Roustide M. (2002). Les groupes d’auto-support d’usagers de drogues, In V. Châtel & M.-H. Soulet (Eds.), Faire face et s’en sortir. Développement des compétences et action collective, Fribourg, Éditions Universitaires, (Collection Res Socialis).
Jauffret-Roustide M. (2002). Les groupes d’auto-support d’usagers de drogues. Mise en œuvre de nouvelles formes d’expertise. In C. Faugeron & M. Kokoreff (Eds.), Société avec drogues : enjeux et limites, Paris, Éditions Érès, p. 165-181.↑