Substitution aux opiacés : vingt ans d’hypocrisie

écrit par Fabrice Olivet, le 27-12-2015 Thème : Citoyenneté, Droits des usagers, TSO.

Subutex boite

Tribune par Fabrice Olivet Directeur de l’Autosupport des Usagers de Drogues (Asud) et Olivia Hicks-Gracia Première adjointe au maire du IIème arrondissement de Paris

Malgré la généralisation des traitements de substitution, la plupart des professionnels de santé restent réticents à remplir leurs obligations de prescription et de délivrance, refoulant les usagers de drogues dans une semi-clandestinité. Cette situation souligne le manque de cohérence d’une politique de réduction des risques.

Après un long parcours institutionnel, la nouvelle loi de santé publique vient enfin d’être votée, légalisant, pour la première fois dans notre pays, les salles de consommation à moindre risque. Cette disposition, qui s’inscrit clairement dans l’approfondissement de la politique de réduction des risques liés à l’usage des drogues (RdR), va concerner tout au plus quelques centaines d’usagers dans l’Hexagone. Or, derrière le théâtre d’ombres des «salles de shoot», propice aux postures vertueuses, une pièce beaucoup moins connue se joue en coulisse. Il s’agit du dossier sulfureux des traitements de substitution aux opiacés, une tragicomédie mise en scène depuis vingt ans dans une indifférence pour le moins suspecte.

Le saviez-vous ?

Ier acte : Saviez-vous, qu’en France, un toxico en manque, ou simplement désireux de rompre avec le marché illégal, peut se rendre chez n’importe quel médecin généraliste et ressortir quelques minutes plus tard avec vingt-huit jours de traitement à la Buprénorphine haut dosage (BHD), un opiacé de synthèse, plus connu sous son appellation commerciale de Subutex. Saviez-vous que ces traitements, dits de substitution aux opiacés (TSO), sont en train de fêter leurs vingt ans d’existence légale ? Saviez-vous que plus de 160 000 patients bénéficient de ces médicaments d’un genre particulier et que leur nombre augmente régulièrement de 4 % par an ?

IIe acte : Saviez-vous que, malgré l’ancienneté de la réglementation, la plupart des pharmaciens refusent de délivrer ces traitements sous divers prétextes, assortissant leurs refus de commentaires variés : «On ne fait pas ça ici !», «Revenez demain», «Nous avons besoin de l’original de votre récépissé de carte Vitale».

IIIe acte : Saviez-vous que nos tribunaux voient défiler, chaque année, de nombreuses affaires judiciaires concernant des médecins ou des pharmaciens qui prescrivent et délivrent des médicaments de substitution aux opiacés. Ces professionnels risquent leur carrière, voire de la prison ferme, pour faire ce que la grande majorité de leurs confrères ne fait pas : prendre en charge des usagers de drogues exclus de la plupart des autres dispositifs.

Le secret de famille

Quel sens politique général faut-il donner à ces trois actes ? Tout d’abord, reconnaître qu’il existe un décalage énorme entre les succès de la substitution et la méfiance qu’elle suscite toujours chez les professionnels de santé et dans la société en général. Il y a vingt ans, la prescription de méthadone s’est heurtée à l’opposition unanime des experts de l’époque sous le prétexte qu’il s’agit après tout de «donner de la drogue aux drogués». Cette opinion demeure dans les esprits d’une part non négligeable des acteurs de santé. En plus de retarder la mise en place des traitements, cette opposition a persuadé durablement nos gouvernants du risque politique de dérapage lié à toute communication de grande ampleur sur la substitution aux opiacés. Nous avons donc mis en place le système d’accès aux TSO le plus libéral du monde, dans une quasi-absence de débat. Ce dispositif a sorti la population des usagers des drogues des statistiques du sida, puis a contribué à résoudre le problème de la petite criminalité liée à la consommation d’héroïne, véritable plaie de l’époque, avant de réduire considérablement le nombre d’overdose. Or, tout se passe comme si la France vivait cet indéniable succès comme un honteux secret de famille. Aucune campagne nationale n’a jamais été mise en place par l’État sur les TSO. Pire, pendant que les laboratoires Bouchara-Recordati commémoraient vingt années de prescription de méthadone le 7 décembre devant un public clairsemé, le tribunal de Sarreguemines requérait un an de prison ferme contre le docteur Furlan, un médecin accusé de prescrire du Subutex avec trop de libéralité.

Le syndrome du maillon faible

L’histoire du docteur Furlan est, hélas, une histoire banale, semblable à des centaines d’autres, qui émaillent depuis vingt ans la chronique «faits divers» de la presse régionale. Le spectre du «dealer en blouse blanche», la formule, utilisée depuis toujours pour disqualifier la substitution, continue de rôder dans les têtes. A force d’être rejetés de la plupart des pharmacies et de ne pas trouver de médecins disposés à prescrire des médicaments de substitution aux opiacés (MSO), la plupart des usagers de drogues en traitement se rabattent sur un petit nombre de professionnels, isolés, parfois militants, parfois escrocs, toujours dépassés par le nombre sans cesse grandissant de leur file active. Dépassements des délais, renouvellements automatiques, posologies injustifiables, la multiplication des dérapages réglementaires est le prolongement inévitable d’une stigmatisation qui concerne autant les usagers que les rares professionnels qui les suivent en médecine libérale. C’est le syndrome du «maillon faible», un biais créé de toutes pièces par la pénurie de l’offre et cautionné par l’indifférence générale des autorités sanitaires et ordinales à l’égard de ce scandale de santé publique.

Livrés à eux-mêmes, les usagers de drogues et les associations qui les représentent ne peuvent pas grand-chose. En 2011 déjà, Safe et Asud [Autosupport des usagers de drogues], deux acteurs historiques de la politique de réduction des risques, avaient dénoncé cette situation au ministère de la Santé en présentant une enquête [publiée dans ASUD Journal n°48] sur la non-délivrance des traitements de substitution dans les pharmacies de la capitale (voir les illustrations ci-dessus). Sans grand succès. Aujourd’hui, le défi est relevé par la mairie du IIe arrondissement de Paris. Alertée par les usagers et les professionnels de son secteur, elle a décidé d’interpeller l’ordre des pharmaciens et l’agence régionale de santé (ARS) dans un courrier officiel pour faire cesser le scandale de la non-délivrance de TSO. Le document précise : «Les médecins sont souvent obligés de perdre un temps précieux à joindre de nombreuses pharmacies» et conclue en demandant aux autorités ordinales d’intervenir auprès des pharmaciens pour que cessent «ces manquements répétés à leur obligation déontologiques.» Prochainement, ce sera au tour de la Buprénorphine haut dosage (BHD) – commercialisée le 26 février 1996 – de fêter ses 20 ans d’autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM). Cet anniversaire sera peut-être l’occasion de lever le rideau sur les vingt années d’hypocrisie du théâtre d’ombre de la prescription d’opiacés en France.

source : http://www.liberation.fr/france/2015/12/27/substitution-aux-opiaces-vingt-ans-d-hypocrisie_1423123

Synthèse de l’enquête PharmAsud 2010-2011

Pour plus de détail lire Résultats de l’enquête PharmAsud

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9 Commentaires

  1. Substitution aux opiacés : vingt ans d’hypocrisie | Anne Coppel

  2. hikikomori89

    Usager de Subutex depuis quinze ans, je vis dans une petite cité de province, ville moyenne et représentative je crois, entre 25 et 50.000 hab, à 100 km de Paris environ… Je n’ai JAMAIS rencontré de difficulté. Ni pour trouver un médecin (j’en ai changé plusieurs fois, depuis l’instauration du système « médecin traitant » je vois le même, sauf pendant ses congés).

    De la même façon, au fil des années, j’ai changé de pharmacie sans aucun souci, cause déménagement par exemple… A chaque fois, j’ai simplement pris la précaution d’aller préalablement demander, poliment : « prenez-vous de nouveaux patients pour une délivrance de Subutex ? ».

    Il m’est arrivé à plusieurs reprises de consulter un généraliste chez lequel je ne m’étais jamais rendu, toujours sans aucun problème et de plus, sans mépris ou réflexions…

    Et je trouve même que, parfois, les délivrances ont été très (trop) faciles ; sans même appeler ma pharmacie habituelle… Ce n’est qu’un témoignage individuel mais je ne peux pas en dire autre chose : pour moi, l’accès aux TSO est aisé, confortable et sans jamais de problème logistique de délivrance type « nous n’en avons plus / Nous n’en donnons pas »…

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    1. olivet

      oui , le problème posé par le « témoignage » dans un sujet comme celui-là est toujours celui de la subjectivité qui biaise une compréhension globale du problème. En matière de discrimination notamment ( entrée dans les boites de nuits, discrimination à l’embauche) il est diffiçile d’avancer des chiffres fiables , même si la technique du testing par exemple a permis de soulever un coin du voile. Cependant le simple fait de devoir commencer la prise de contact avec une pharmacie par la question « prenez-vous des nouveaux patients pour une délivrance de subutex ? » est extrêmement révélateur. Ou est-il écrit que le nombre de TSO par pharmacie est contingenté ? Connais-t-on une autre « pathologie où une telle question serait simplement imaginable ?
      Les usagers eux-même ont fini par s’accoutumer à l’inacceptable…

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  3. Liberespons

    Article intéressant mais à mon sens, incomplet.

    Depuis 2012, un nouveau traitement de substitution est à disposition des patients dépendants aux opiacés. Il s’agit de Suboxone, un médicament qui n’apporte pas d’effet euphorisant, s’il est mésusé comme avec la buprénorphine. Il n’a aucune valeur marchande. Grâce à ce médicament, les médecins, les pharmaciens et les patients ne devraient donc plus être stigmatisés. Nous sommes bien dans le cadre d’un parcours de soin et non d’un trafic. Ce traitement est-il bien connu des professionnels de santé ? Pourquoi l’état ne surveille pas plus ces prescriptions ? Tels sont mes interrogations…

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  4. Treize-Novembre

    Le concept « Usagers des Drogues » laisse rêveur quand on sait que celles ci sont toxicomanogènes, hautement toxiques, et souvent mortelles !

    Il ne s’agit plus d’euphémisme mais de tordre la cou aux réalités.

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  5. Dr William Lowenstein, président de SOS Addictions

    « Substitution aux opiacés : vingt ans d’hypocrisie » …. Le titre est bien sévère. ..C’est du Libé de Noël sans cadeaux ! Rares sont les pays comme la France avec un ratio d’usagers substitués aussi élevé (au moins 60% si on estime à 60 000 méthadoniens et 100 000 patients traités avec la BHD), une possibilité de prescription pour 28 jours (BHD et méthadone gélule) avec un accès aisé en médecine générale (90% des prescriptions).

    Il n’en demeure pas moins, c’est vrai, des « tristes classiques et poches de résistance » : une image grise des traitements de substitution à l’image du retard et regard moraux sur les addictions aux substances psychoactives illicites (cf la pauvreté du discours droitier sur les salles de consommation et la méconnaissance des intérêts de la RdR en général ; une inégalité d’accessibilité territoriale déjà soulignée dans le rapport sur l’accessibilité à la méthadone en France que nous avions remis à Bernard Kouchner ….en 2001 (!) ; des positions académiques (Académie national de médecine notamment) plus prostatiques que scientifiques ; des refus de délivrance en pharmacie d’officine, prouvant la nécessité des binômes médecins-pharmaciens et des démarches incitatives et rassurantes ; des poursuites judiciaires indignes souvent révélatrices de baronnies régionales ou départementales.

    Para-psychanalyse

    Au final, l’angle « 20 ans d’hypocrisie » mes paraît injuste. Des insuffisances oui, incontestablement, mais souvenons nous d’où nous venons : d’une psychologie des profondeurs, d’une para-psychanalyse du cadavre qui condamnait (y compris dans Libé) l’approche médicamenteuse et le risque de médicalisation… J’ajouterai que le récent anniversaire des « 20 ans de la méthadone » n’a été qu’une pauvre initiative des laboratoires Bouchara, soutenue par des incompétents historiques, débouchant sur un casting incongru, tournant au fiasco (quarante personnes présentes !) et suscitant l’indignation ou la moquerie de tous ceux qui s’étaient battus pour amener les TSO et la RdR en France. A nous, donc, de créer en 2016, avec SOS Addictions, un vrai événement anniversaire pour remettre de la lumière sur cette extraordinaire épopée !

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    1. olivet

      La question qui revient souvent est celle de savoir s’il existe une majorité des pharmacies « non-délivrantes » ou s’il s’agit d’un phénomène très minoritaire. Comme dans de nombreux débats liés aux discriminations, suivant la place que vous occupez dans l’ordre social vous n’entendez ni ne voyez les mêmes choses. L’enquête menée par SAFE et ASUD en 2011 avait conclu à une surreprésentation des officines non-délivrantes (http://www.asud.org/2015/12/27/substitution-aux-opiaces-vingt-ans-dhypocrisie/comment-page-1/#comment-5064)
      Il nous a souvent été répondu depuis que cette situation était un effet de microcosme parisien. Mais les renseignements que nous pouvons obtenir de la région PACA notamment, où il existe un observatoire des usagers ( ODU) comme à Paris, tendraient à donner une autre explication à ces écarts de perception. La majorité des pharmacies ne sont pas « non-delivrantes » au sens propre. Elles ont en général un contingent d’usagers de TSO qui sont agréés par des critères pluriels ( proximité géographique, rang social, bonne présentation etc….). Ce contingent permet à la majorité des pharmacies de répondre « oui » à la question « est-ce que vous délivrer des TSO?  » . Mais ce sont exactement les mêmes qui 5 mn après avoir délivré un traitement à Mr Y, vous le refuser à Mme X sous un prétexte quelconque. La méthode utilisée par SAFE et ASUD, celle du testing aléatoire fait par un usager, avait toutes les chances de ne pas remplir les conditions d’agrément de ces pharmacies « délivrantes » qui n’accordent des traitements qu’à certains patients. Du reste cette situation est confirmée dans le témoignage de « simple usager » laissé dans LIBE. Celui-ci explique ne pas avoir de problèmes de délivrance car il commence sa prise de contact par je cite :  » prenez-vous des nouveaux patients pour une délivrance de subutex? » . Une phrase révélatrice du climat d’incertitude qui règne, climat qui renvoie, je le réaffirme, à une forme d’ hypocrisie générale qui touche à la fois des usagers,des professionnels et les pouvoirs publics, tous unis sous la bannière du vieux proverbe « pour vivre heureux, vivons cachés ».
      Cette constatation n’est d’ailleurs pas antinomyque avec la célébration des mérites du système français de dispensation de la BHD, qui fêtera ses 20 ans à la fin du mois et qui est rappelons-le le plus libéral du monde.

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  6. Jean-Pierre Couteron, président de la Fédération Addiction

    Regardons ce que les TSO ont apporté, et prenons le temps de dépasser les conflits historiques qui continuent d’en limiter la diffusion. Il y a aujourd’hui une histoire des TSO à faire. Pour ma part, je viens de « l’autre camp » celui de la psychologie des profondeurs (…). De la place que j’occupe aujourd’hui, tant à la présidence de la Fédération Addiction je ne peux que regretter les blocages persistant. Les TSO ont été imposés par des généralistes militants, face à ces spécialistes hésitants ; cela a donné un mouvement de balancier ; l’échange de seringue par des associatifs… une ou deux pharmacies… quelques hospitaliers qui ont pris le risque de s’y impliquer… à une époque où il n’y avait pas grand chose à y gagner.

    Mais aujourd’hui, au total, les généralistes qui prescrivent sont encore minoritaire, idem pour les pharmaciens, les CSAPA et les CAARDU sont gênés aux entournures par des textes qui confient aux uns « le soin », aux autres « la mise à disposition de matériel stérile ». Certes quelques acteurs historiques ont compris qu’il faut maintenant aller de l’avant, dépasser l’histoire sans l’oublier, pour aider l’ensemble du secteur. D’autres, en revanche (et je le regrette) rejouent à l’infini la guerre des uns contres les autres. Alors oui, célébrons les 20 ans des TSO d’une façon ouverte ; sans oublier que notre dispositif n’est pas encore à la hauteur qu’il mérite.

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    1. olivet

      Ce serait commettre une erreur que de renvoyer la question de non-délivrance et de non-prescription aux « conflits historiques » qui ont opposé par le passé adversaires et partisans de la réduction des risques. Nous sommes au contraire aujourd’hui face à des enjeux éminemment contemporains. Le malaise, et la gêne qui s’empare de nombreux professionnels dès que ces questions sont soulevées en témoigne. Hier les positions étaient tranchées entre adversaires des deux camps qui évoluaient dans un microcosme de gens informés sur les drogues. Aujourd’hui les faits se déroulent sur le terrain global de la société, ce sont des juges qui découvrent le sujet dans les palais de justice, des agents de la CPAM qui bloquent les remboursements des pharmacies « délivrantes », des responsables de l’ARS qui découvrent littéralement l’étendue du problème. Les nombreuses pharmacies qui n’acceptent pas de délivrer pensent chiffres d’affaire, sécurité, réglementation. On est loin des questions idéologiques du passé mais bien dans un débat de société qui peine à se mettre en place car , je le répète, on a pensé que la substitution aux opiacés passerait an douceur en faisant les choses en « douce ». Le symbole de cette « hypocrisie » que nous dénoncions déjà en 2004 au moment où la décision a été prise est l’obligation d’inscrire le nom du pharmacien sur l’ordonnance qui a véritablement entériné le système anormal des pharmacies « délivrantes », connues de tous mais souvent désignées du doigt, et des pharmacies « exemptées » qui choisissent de ne pas délivrer ou de ne délivrer qu’à quelques usagers choisis sur des critères subjectifs.

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  7. Kat

    Je suis d’accord avec beaucoup de choses qui ont été dites dans cet article.
    Le mot « hypocrisie » ne pourrait pas mieux résumer la situation, en ce qui concerne les TSO.
    Étant moi-même sous BHD depuis près de dix ans, combien de fois me suis-je heurtée au refus de l’hôpital de me prendre en charge, lorsque mon médecin prescripteur partait sans prévenir (et sans laisser d’ordonnance, bien entendu, vu qu’il n’a pas de secrétariat…). Combien de fois ai-je dû traverser la ville, en plein hiver (un 31 Décembre, en plus…….), pour aller chercher mes boîtes à 23h, dans un quartier pas hyper sécure (loin de là…). À chaque fois, c’est pareil: quand vous êtes en manque, et en demande de rendez-vous, on vous envoie bouler.
    Parce que personne ne veut se salir les mains en prescrivant du Subutex…Même juste pour dépanner (pour sept jours, quoi…). Et bah non, j’ai tout essayé, ils préfèrent vous laisser en chien chez vous. Ils se renvoient la balle: l’hôpital ne veut pas me prendre en charge (alors qu’il y a une obligation de soins, que je sache, on ne peut pas laisser quelqu’un comme ça…). Et ils me disent: « Si vous allez toujours à la même pharmacie, ils devraient pouvoir vous dépanner le temps que vous trouviez un médecin. » Et bien non, le pharmacien ne va pas risquer son diplôme, ou pire, de la prison, juste parce que vous avez choisi de me laisser dans la m***e, désolée…
    Au final, c’est souvent l’usager qui trinque, même quand il a des preuves, ordonnances à l’appui, qu’il est bel et bien sous TSO, rares sont les médecins qui vont vouloir se mouiller en vous dépannant même pour une très courte durée…
    J’en connaissais un, avant, mais sa secrétaire se croit tout permis, parle mal, raccroche au nez…Bref, pour elle, c’est clair, je ne suis qu’une tox, une sous-m***e, quoi…Du coup, même si je sais que le médecin accepterait de me recevoir elle refuse systématiquement de me donner un rendez-vous, ou même de me le passer. Quelle pouffe!
    Enfin, je m’égare. Tout ça pour dire que les gens croient peut-être que c’est une joie, d’être sous TSO. Et bien pas du tout…C’est une vraie galère, les hôpitaux nous refoulent, les pharmaciens ne dépannent plus (fut un temps, quand on connaissait le patron de l’officine, ce qui était mon cas, il y avait moyen…Maintenant, c’est MORT!!! On est comme une « patate chaude »: tout le monde se la refile, en essayant de n’avoir surtout rien à faire avec « ça » (« ça » étant la personne sous TSO, encore trop stigmatisée, on est pris pour des tox, quoi…).
    C’est ça, perso, qui me choque le plus: pouvoir se retrouver en manque, et malade à crever, en 2016, il n’y aura personne qui vous fera d’ordonnance (même de dépannage…), à moins de connaître du monde (le must serait de connaître un docteur…le top!! ). En attendant, il reste quelques lacunes dans ce système…
    Et ce n’est pas normal non plus que les Maisons Médicales de Garde refusent désormais de recevoir des personnes sous TSO pour leur renouveler leur traitement, ne serait-ce que pour le minimum (je l’ai dit plus haut: sept jours, c’est le minimum, après, c’est quatorze jours, et le maximum, c’est vingt-huit jours…). Bref, dans ma ville, en tout cas, depuis peu, ils ont reçu ordre de ne plus prescrire de Buprénorphine (générique du Subutex), à la Maison Médicale de Garde…
    Le dernier recours, c’est les urgences, mais je le sais pour m’être fait recaler à plusieurs reprises: généralement, ce sera un grand NON…

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  1. Substitution aux opiacés : vingt ans d’hypocrisie | Anne Coppel