La place des addictions en officine

écrit par Stéphane Robinet, le 29-03-2015 Thème : Injection, TSO, Pharmacom.

Dans la triangulation usager-prescripteur-pharmacien, ce dernier est souvent le grand oublié de la littérature consacrée aux addictions. Or nous savons, nous les patients, les clients, les usagers, que la relation avec le pharmacien d’officine est capitale. Fort de ce constat, Asud propose PharmaCom, une nouvelle rubrique collective, qui sera animée par quatre docteurs en pharmacie, Marie Debrus, présidente de l’AFR, Nicolas Authier, médecin pharmacologue, Grégory Pfau, coordinateur du dispositif Trend/Sintes, tous trois placés sous la houlette vigilante de Stéphane Robinet, président de Pharm’addict.

Célébrée à juste titre par les théoriciens de la réduction des risques, la fameuse première ligne se résume très souvent à l’espace du comptoir où les questions posées par les usagers de drogues exigent une réponse immédiate. Cet endroit est soumis à la double pression d’une réglementation souvent confuse – particulièrement en matière de TSO – et de l’obligation de générer des marges bénéficiaires. Asud a toujours voulu mettre en avant le caractère crucial de cette relation avec les pharmaciens, car la place des addictions en officine traverse la plupart de ses combats : citoyenneté, problèmes sociaux, droit commun ou traitement spécifique. L’obligation de mentionner le nom du pharmacien sur toutes les ordonnances relatives aux médicaments de substitution relève, par exemple, typiquement de ce conflit permanent entre droit commun et statut dérogatoire.

Pour inaugurer cette rubrique, deux courriers de lecteurs illustrent deux cas typiques d’embrouilles réglementaires : le retour du matériel d’injection utilisé, et l’inénarrable tiers-payant contre générique du Subutex®.

Déchets d’activité de soin à risque infectieux (Dasri)

« … J’occupe un poste de coordinatrice dans un Csapa en Mayenne et nous travaillons à l’installation d’un Totem dans le département en partenariat avec le Caarud. J’ai une question relative à la récupération du matériel d’injection par les pharmaciens : ont-ils l’obligation de reprendre les seringues utilisées des usagers qui se présentent au comptoir ? Est-ce que la gestion et l’élimination des seringues à un coût pour les pharmaciens ? Ont-ils le droit de refuser de les prendre ? »

La réponse de Stéphane Robinet

Non seulement les pharmaciens ont le droit de refuser de récupérer les seringues des usagers de drogues, mais ils doivent le faire. En l’état actuel de la réglementation, les pharmaciens ont obligation de récupérer ce qu’on appelle des « Dasri », c’est-à-dire des « Déchets d’activité de soin à risque infectieux », dont la récupération et l’élimination sont réalisées par un prestataire agrée, à la charge du pharmacien. L’auto-administration d’un produit de rue n’étant pas dans la définition d’une « activité de soins », elle ne rentre donc pas dans le cadre de cette obligation. Par ailleurs, le pharmacien engagerait sa responsabilité en cas d’accident pour lui ou un membre de son équipe et il n’est pas certain que son assurance responsabilité professionnelle accepte de couvrir ce risque. Changer le texte de loi qui définit les Dasri en y incluant les termes « prévention » ou « réduction des risques » rendrait cela possible, légal et obligatoire. Certains pharmaciens acceptent cependant déjà de récupérer le matériel d’injection utilisé (en engageant leur responsabilité), et d’autres participent à des programmes d’échanges de seringues, en convention avec des Caarud.

Les trois embrouilles du tiers-payant et des génériques de buprénorphine

« … Je souhaiterais savoir si le générique de la buprénorphine est obligatoire en contrepartie du tiers-payant, sans la mention « Non substituable » sur l’ordonnance ? La pharmacie où je me rends le plus souvent n’a jamais posé de problème. On m’y délivre du Subutex® sans même que la mention « Non substituable » soit apposée sur l’ordonnance. Pourtant, à quelques kilomètres de là, dans la pharmacie où je me rends en cas de fermeture de la première, je rencontre toujours cette contrainte de la part des pharmaciens, arguant que le Subutex® bénéficie du même régime que tout autre médicament… »

La superposition de plusieurs textes issus de différentes administrations, de l’ANSM en passant par l’Assurance maladie, a produit un véritable mille-feuilles administratif, digne d’un bon Kafka. Résultat : les usagers de buprénorphine doivent se démerder face à trois embrouilles successives.

CPAM logoL’avenant n°7 à l’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques a été conclu entre, d’une part, l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie et, d’autre part, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine et l’Union nationale des pharmacies de France. Il est approuvé par l’arrêté du 7 novembre 2013 et publié au Journal officiel du 15 novembre 2013.

À noter que sont exclues de ce dispositif les molécules dites « sensibles » :

  • L-thyroxine ;
  • buprénorphine ;
  • mycophénolate mofétil ;
  • ainsi que la classe thérapeutique des antiépileptiques.

Première embrouille : la nouvelle Convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance maladie

Signé le 4 avril 2012 pour restreindre le déficit chronique, ce texte stipule dans son avenant n°7 (voir encadré) un accord national portant sur la délivrance des médicaments génériques. Ce dispositif s’applique à l’ensemble des molécules figurant au répertoire, à l’exception de deux catégories de médicaments : les molécules sous tarification spéciale (TFR), et les molécules dites « sensibles », faisant l’objet d’une recommandation de l’Assurance maladie : L-thyroxine, antiépileptiques, mycophénolate mofétil, et… burpénorphine. Eh oui, malgré une rumeur persistante, la buprénorphine figure bien sur la liste des exemptions, et le Subutex® est donc exclu du dispositif « tiers-payant contre générique ».

Seconde embrouille : la mention « non substituable »

Bien que théoriquement exclu de ce dispositif, le Subutex® est fréquemment prescrit avec la mention « non substituable » en toutes lettres et à la main sur l’ordonnance. C’est le sens de l’article L.162-16-7 du code de la Sécu, qui précise clairement que l’apposition de cette mention manuscrite constitue une dérogation à l’application du dispositif « tiers-payant contre générique ». Pas forcément au courant des évolutions réglementaires et fidèles au bon vieux principe du « qui peut le plus peut le moins », de nombreux prescripteurs s’appliquent à respecter cette disposition dans le souci évident d’éviter tout risque de discussion lors de la délivrance.

Troisième embrouille : le taux général de remplacement

Pour simplifier cette histoire, précisons que, bien qu’exclu du dispositif « tiers-payant contre générique », le Subutex® vendu par la pharmacie entrera dans l’appréciation annuelle du volume de princeps comparé à celui de génériques délivrés (appelé « taux de remplacement »), une déclaration rendue obligatoire. On comprend la tentation de nombreuses officines de s’abriter derrière l’imbroglio réglementaire pour refuser le princeps.

Fiches pratiques Substitution

La délivrance en pharmacie de Subutex
Délivrance en pharmacie

En cas de problème de délivrance pensez à faire appel à l’Observatoire du Droit des Usagers
Délivrance en pharmacie

Récapitulons :

Dans tous les cas de figure, le pharmacien ne peut pas refuser le Subutex® et doit proposer l’avance du tiers-payant. Si le médecin a noté « non substituable » à la main et à côté du nom Subutex®, c’est tant mieux, mais inutile. Vous avez cependant de grands risques de vous heurter à des professionnels réticents à délivrer un princeps et susceptibles de s’abriter derrière la complexité de cet empilement réglementaire. Pensez à vous munir des références consultables sur le Net.

 

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Pour toute information au sujet des médicaments de substitution aux opiacés, notre rubrique Substitution contient des fiches pratiques et un forum d’échange entre usagers.
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