Addict aux gènes : l’interview du Dr Vorspan

Asud : Peut-on parler de révolution à propos de la neurobiologie associée à la génétique dans le champ de l’addictologie. Et si oui, pourquoi ?

Florence Vorspan : À mon sens, on ne peut pas parler de révolution mais d’évolution. La physiopathologie (les mécanismes du cerveau, ndlr) des addictions étant largement inconnue, les psychiatres et les addictologues sont toujours à la recherche de biomarqueurs (des trucs vus au microscope, ndlr) mesurables des maladies psychiatriques et des addictions… Or, il est maintenant bien démontré que la fréquence de certaines variations génétiques, positives ou négatives, varie en fonction de l’origine ethnique (voir encadré)…

À l’aune de ces découvertes, que penser de nos réglementations qui interdisent de mentionner les groupes ethniques, et notamment les dénominations triviales de type « Blanc », « Noir », « Jaune » ?

Il est certain que pour interpréter les recherches en termes d’association (la présence d’une variation génétique est-elle plus fréquente chez des sujets porteurs d’une maladie ou ayant une réponse particulière à un traitement ? – Vous suivez ? Dans le cas qui nous intéresse, la maladie en question pourrait être la consommation de coke, ndlr), et sachant que la distribution de ces variations génétiques diffère en fonction de l’origine ethnique, il paraît utile que les chercheurs puissent connaître l’origine ethnique ou géographique des personnes qui participent à ces recherches. Si demain, une variation génétique se confirme comme étant intéressante à rechercher pour le diagnostic ou le suivi d’une maladie (ou d’une consommation de drogue, ndlr) mais qu’on sait qu’elle est extrêmement rare dans certains groupe ethniques, il me paraîtrait logique que les médecins qui suivent les patients puissent leur demander leur origine ethnique afin de déterminer l’utilité de la réalisation d’un tel dosage en période d’économies de santé. Ces informations devraient bien sûr rester confidentielles et ne servir que dans le cadre de la recherche et des soins.

Les progrès de la génétique en matière d’addiction relancent-ils la voie des « vaccins antidrogues », une piste jusqu’ici très décevante ?

Pas particulièrement… Dans l’idéal, les progrès de la génétique devraient permettre de déboucher sur une médecine personnalisée incluant toutes les thérapeutiques. En déterminant vos caractéristiques génétiques concernant plusieurs gènes, votre médecin devrait pouvoir prédire à quel risque de maladie vous êtes particulièrement exposé, mais aussi si vous serez répondeur ou non à un traitement (médicamenteux, mais pas uniquement) ou si vous êtes plus à risque de présenter un effet secondaire à tel ou tel type de traitement (médicamenteux, mais éventuellement chirurgical par exemple – et donc à telle ou telle drogue, ndlr).

Dans le même ordre d’idée, la sensibilité particulière de tel ou tel groupe ethnique à telle ou telle molécule peut-elle fon- der un nouveau discours de R dR qui tiendrait compte de ces facteurs dans les conseils de consommation ?

Absolument. Si demain, il est démontré qu’une particularité génétique est associée à une complication particulière de l’usage de drogue (par exemple : vous êtes plus à risque de présenter un effet parano sévère ou persistant sous cocaïne quand vous êtes porteur d’un polymorphisme génétique déterminant qu’une enzyme de dégradation de la dopamine cérébrale est moins efficace), on pourra proposer un dépistage de la présence de ce facteur génétique par une prise de sang ou un recueil de salive. Le discours de RdR à donner aux porteurs de ce gène serait : « Pour vous, la cocaïne c’est zéro, vous êtes plus à risque que les autres de déve- lopper cette complication. » Si cette particularité génétique est par ailleurs plus fréquente dans certains groupes ethniques, il ne me paraîtrait pas non‑éthique de leur proposer en priorité ce dépistage (…).

Un facteur génétique vulnérabilisant suffit-il à induire une addiction irrépressible ?

Bien sûr que non… Les addictions ne se développent que lorsqu’il y a une conjonction de plusieurs facteurs de risques biologiques, psychologiques et sociaux. Les facteurs génétiques ne seront jamais qu’une partie des facteurs de risques biologiques et seront de plus soumis pour leur expression à l’influence des facteurs environnementaux.

Compte tenu de toutes ces découvertes, pensez-vous que la psychanalyse est une so- lution thérapeutique adaptée à la prise en charge de la dépendance aux opiacés par exemple et si oui, avec quelle amplitude ?

Pourquoi pas… Diverses approches psychothérapiques peuvent être utiles dans la prise en charge des personnes souffrant d’addiction. À la fois pour analyser et comprendre les facteurs « psychologiques » (comment les produits se sont installés dans l’histoire personnelle et familiale du sujet), mais aussi pour aider à la prise en charge des conséquences psychologiques délétères (troubles psychologiques induits par les substances, isolement social et affectif, modification de la personnalité…). Cela s’intègre pour moi dans une prise en charge médicale globale : dépistage et traitement des complications médicales et psychiatriques, prise en charge médicamenteuse si nécessaire des manifestations de sevrage et/ou traitement de maintenance selon les indications, remise à jour des droits sociaux si nécessaire (…).

L’existence de facteurs de risque biologiques ou génétiques de développer une addiction ne sera jamais qu’une partie des facteurs de risque biologiques et sera toujours soumise à l’influence des facteurs environnementaux. Une fois le trouble installé, la prise en charge restera très certainement globale associant différentes approches concomitantes ou séquentielles, selon les préférences du patient et son stade de motivation.

Quel commentaire vous inspire le système de balancier qui privilégie successivement les facteurs innés et acquis, au point de devoir changer radicalement de mode de prise en charge tous les cinquante ans ?

Le progrès scientifique n’est pas une ligne droite mais plutôt une spirale ascendante. Dans la mesure où des facteurs de risque bio, psycho et sociaux sont à l’œuvre dans le développement et le maintien des addictions, il me semble logique que les professionnels de ces trois domaines avancent chacun de leur côté dans la compréhension du développement des addictions et dans l’offre d’aide vis‑à‑vis des personnes en situation de dépendance. Selon les moments, les avancées des uns prennent le pas sur les avancées des autres, mais tous ont raison dans leur champ respectif et concourent à l’amélioration de la compréhension globale du trouble. Ainsi, le développement de nouvelles psychothérapies de prise en charge des syndromes de stress post-traumatiques chez les usagers dépendants au crack se font en parallèle des recherches sur les facteurs génétiques associés au développement de complications spécifiques de l’usage de cette substance… S’il est réellement pluridisciplinaire, le mode de prise en charge ne changera pas radicalement mais bénéficiera des différents progrès réalisés dans ces différents champs… ou des effets de mode.

CQFD

« On peut citer l’exemple du polymorphisme du gène ALDH2 (Allez, on s’accroche, ndlr). Il s’agit du gène qui… participe à une des étapes de la dégradation de l’alcool. Dans sa forme mutée, ce gène… donne une réaction d’intolérance lors des consommations d’alcool (sensation de chaleur, rougeur, malaise…), notamment lors des premières consommations. Cette forme mutée est plus fréquente dans les populations asiatiques (Chine du Sud, Japon, Corée…)¹. Il est maintenant communément admis que ce gène est protecteur vis-à-vis du développement de l’alcoolo-dépendance chez les personnes qui en sont porteuses, et de la moindre consommation moyenne d’alcool à l’échelle de la population dans ces pays² (tout le monde suit j’espère, ndlr). Mais bien évidemment, cet effet protecteur du polymorphisme de ce gène est sensible à des facteurs d’environnement, notamment le niveau de consommation d’alcool des parents et des pairs³… Un autre exemple concernant le tabac : il est démon- tré par des études aux États-Unis que les sujets Noirs dégradent différemment des sujets Blancs les divers composés du tabac, sont davantage dépendants, extraient davantage de nicotine d’un plus faible nombre  de cigarettes,et sont plus exposés aux composés carcinogènes⁴. Ces différences dans le métabolisme du tabac sont très certainement fondées par des différences génétiques. » ?

1Li et al., “Refined geographic distribution of the tal ALDH2. Ann Hum Genet 2009 ; 73 (Pt3) : 335-45.

2Rehm et al., “The global distribution of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking”. Eur Addict Res 2003 ; 9 (4) : 147-56.

3Iron et al., “Developmental trajectory and environmental moderation of the effect of ALDH2 polymorphism in alcohol use”. Alcohol Clin Exp Res 2012 ; 36 (11) : 1882-91.

4St Helen et al., “Racial differences in the relationship between tobacco dependence and nicotine and carcinogen exposure”. Addiction 2013; 108 (3): 607-17.